私自身による DW 見直しの目安について

           1.はじめに
              透析暦もかれこれ早や10年目を過ぎ、11年目に突入。3つの病院で透析をして頂いて現在に至っております。
              DWの重要さは、ますます強くなっています。

              しかし、その日その日の透析患者のDWは、透析病院と言えども厳密ではない。そりゃそうでしょう。DWの基準は、透析医学会からガイドライン
             という形で出てはおりますが、曖昧もこ。個人差・性差・人種差という壁がありますから。
              ガイドラインには、「DW 設定の指標としては,透析中の著明な血圧低下がない,透析終了時血圧は開始時血圧より高くなっていない、末梢に
             浮腫がない、胸部X線で胸水や肺うっ血がない、心胸郭比が50%以下(女性では53%以下)などがあげられる.」と記載されている。

              また、それなりに透析患者のDWを真摯に考えておられる透析病院では、DWの決定要因を以下のように記述されていた。
                  1. 血圧の安定
                  2. 浮腫、体腔液貯留、心不全等の体内水分貯留が過剰な症状がない
                                              * 浮腫 は、体 重 の5%の 体 液過 剰で 顕性 化す る とい われてお り、そ れ以 下は体 重測定 で確 認す る必要 が
                     あ るという。( https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/91/Supplement-Sep/91_Supplement-Sep_224/_pdf 参照)
                      ということは、次回の透析までに食事等での体重増が、DW 75Kgの透析患者さんであれば、75×0.05=3.75Kg
                     以内であれば、浮腫は、顕在化しないという事でしょうか。
                  3. 心胸比    50%以下(女性では53%以下)
                  4. HANP    検査結果が出るまでに日数が掛かるように思える。
                  5. 下大静脈(IVC)径
                     * 超音波による下大静脈(IVC)径は、多数 の 健 常 人 を 含 むIVCe及 びCIの 測 定で は、そ れ ぞ れ の 基 準 値 は16.7±3.2mm
                      、0.68±0.17(平 均 値 ±SE)で あ っ た が、明 ら か な 身 長、体 重、年 齢、性 に お い て 差 を認 め な か っ たと。
                        ( https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/91/Supplement-Sep/91_Supplement-Sep_224/_pdf  参照)

                  6. 血液濃縮率(PWI)         
                                    * DW設定・変更の指標となるPWI(血液濃縮率)の有用性についての記述があり、転載可となる論述に出くわした。
                                       https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt1994/32/7/32_7_1071/_pdf です。参照されたい。*

                  7. BVDR(クリットラインなどを利用した循環血液量の変化)
                  8. INBODY(電気インピーダンス法)

                以上でありました。

            2.私のDW 見直しの目安
               透析を長くやっていると自ずと自身の身体的諸症状が分かってくるようです。透析暦30数年の方にちょくちょくお聞きしますとそれなりのご意見
              をお持ちのようで、私からお聞きすると、自身の言葉で解説して頂けます。

               私も11年目にしてDWに対して、それなりの目安を持てるようになったのかなという程度ですが・・・。

               DWへの目安  (その日・その日の透析に対して金の掛からない自身で出来る事柄 あくまで、68歳・身長178cmの私のであります。)
                 1.第1義的には、血圧値でしょうか。(透析最終頃 最大血圧値 110台を下回らない。辛うじて100台の後半も可でありますが、長期に
                                         わたる事は差し控えるべきではなかろうか。)
                 2.自身の身体的諸症状 (犬の散歩中に首筋近くが痛くならない。立ち上がった時立ちくらみが無い。頻脈が出ない。足つり・声枯れ・
                                    透析後すたすたと歩ける等)
                 3.透析前日の裸体重になるような除水量である事 (1日あけの透析日は、具体的には、2Kg程度の除水量=透析前体重ーDW)
                 4.体内水分量比率が限りなく高齢者の透析後体重の55%に近い事 
                    * 推定体内水分量を出す数式は、http://touseki.loglog.jp/04.17.htm 内にあるWatson式で、54〜55%以内であった方が良いのでしょうが、
                    あくまで目安であり、その際には、体内脂肪量を考慮する必要がありそうです。
                                      5.間接レントゲンから分かる心胸比 男性であれば、50%以内。適切な数値は、45〜46%か。40%付近では、除水のし過ぎ、50%近くでは
                  除水不足か。詳しくは、拙稿 透析患者の心胸比(正式名称 心胸郭比)について  を参照されたい。

                  上記1・2は、透析病院でも行われている事であり、個人カルテのような形で月毎に日々の記録をまとめておいて、たて系列等の変化等透析ス
                 タッフで分析処理すれば、ある程度の各個人のDWへの目安になりましょうに・・・。その際は、第1義的には透析後半時と透析初期頃の最高血圧
                 値の推移が重要かと。
                  おそらく、日々の忙しさの中では日々の記録は、綴じられて積み重ねられているだけのような気も致しております。貴重な患者の膨大なデータは、
                 活用もされないで、お蔵入りの状況でありましょう。当院Drも、果たしてこうした綴りをじっくり眺めてみえるとは思えないのです。

                  私に関わる事柄で、一度として何らかの問題が起こった時、根源的な原因等についての言及は無いという場面に出会うことが多いからです。
                  確かに分からない・不明な事柄もありましょうが・・・。分かってみえて言われないのか、何かオブラードにくるんで話されているように思えて仕方
                 がありません。( どこぞの透析病院のDrは、こうした原因についてよく追求されているのでしょう。根源的な所での言及をして頂けます。)

                        (透析病院Drの許可がいる方法 私が当院に在籍して7年になりますが、その間に私に対して実施された回数であります。平成28年現在)
                 4.間接レントゲンー>心胸比(50%以内) ・肺がきれいに写っている事(胸水の存在確認) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・当院では、3ヶ月に1回
                 5.血液検査の透析前後値 (Hb・Ht・総蛋白等)−>PWI(血液濃縮率 Ht・Hbでの濃縮率は、10%以内が目安)から推測・・・当院では、7年間で1回実施。
                                                                               * 上記検査は、当院では、最初で最後かと。
                 6.HANP検査                                        ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・当院では、7年間で2回実施。
                 7.下大静脈(IVC)径                                   ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・当院では、7年間で0回実施。
        
               当院のDrへは、レントゲンを毎月 1回にと声をあげていますが・・・。もうかれこれ7年になりましょうか。私のカルテには、私が「頻繁にしてと言っている。」と
              記述されていましたので、これでは正確でないと言いましたら、月 1回と訂正して頂けました。ガイドラインでは、月 1回が推奨されていますが・・・・。  
                 

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