活性型ビタミンDの創出過程

        1.はじめに
           腎不全となるとビタミンDを摂取しても腎機能が正常に働かない為活性型ビタミンDを作り出せず、体内に静注するか、錠剤を飲むしかないようで
          あるという。実際透析歴12年目になろうとする私も、オキサロール(現在は、マキサカシトール)と言う活性型ビタミンD剤(誘発剤)を2.5μg 週 3
          回投与している。

           初発の頃は、それで、十分PTH値をコントロール出来ていた。10年目を超えるころからPTH値は上昇傾向に転じ、苦慮しております。
           また、腎性貧血も起こり、腎臓から出される造血ホルモン(略称 エスポ)が腎不全と共に欠如してきたようです。つい1年前までは、エスポは、週
          2回(750たんい2回)でHb値 11台を維持できていましたが、最近は、週 3回(750たんい3回)にしないと維持が出来なくなってきている。
           これを老化のなせる技とみなせば、放置するしかないと思いますが、もしこれが、PTH値の上昇により骨を溶かす(脊椎を溶かし、造血機能を低下
          させているとすれば)事により、造血機能がじわじわ低下させられていると仮定すれば、放置すべきではないと考えます。実際ALP値は、現在基準値以
          内ですからそれ程深刻に考えなくてもいいのかも知れませんが・・・・。

                         また、某Drからは、「腎臓(と肝臓)で、VDを活性化させる化学変化(水酸化)を行います。この活性化されたVDは ビタミンではなくて 内分泌物質
          (ホルモン)というスタンスの物質になります。末期腎不全で、透析を受けている状態でも、この化学変化を有る程度行なっている可能性は有ります。」と
          も教示された。


        2.現在の研究水準から分かる活性型ビタミンD創出機序
           「食物として摂取されたビタミンD皮膚で生合成されたビタミンD3は、まず肝臓に運ばれて側鎖の25位が水酸化され25四ヒドロキシビタミンD3[25(OH)D3]
          となる。
           25(OH)D3は次いで=腎臓に運ばれ、血中カルシウム代謝調節ホルモンやカルシウムの濃度に応じて1α位または24位が水酸化され、それぞれ1α,25
           (OH) ,D3あるいは24,25'ジヒドロキシビタミンD3[24, 25 (OH) 2D3]に変換される。腎臓で合成されるこれらの代謝産物の内、ビタミンDの活性を示す代謝
          産物はlα,25(OH)2D3である。近年、ピタミンDの25位ならびに24位の水酸化反応を司る酵素が精製され、それらの遺伝子もクローニングされた。
           そして、これらの水酸化酵素のcDNAを用いた研究から、ビタミンD-25-水酸化酵素(CYP27)は肝臓以外にも、腎臓、十二指腸、牌蔵、副腎、肺等の組織
          でも発現していることが明らかとなり、ピタミンDの25-水酸化反応は種々の組織で起こっている可能性が示唆された。」
           上記抜粋は、https://www.j-milk.jp/tool/kenkyu/gakujutsu/berohe0000000kb5-att/studyreports1998-20.pdf から。

           腎臓でしか最終ビタミンDの活性化は行われていないとすれば、ビタミンDの不足・欠乏は、やはりPTHを押し上げる要因にはなりえないのでは?
           上記PDFの記述が事実であれば、活性化ビタミンDは、末期腎不全患者の体内でも多少なりとも創出されている可能性があろうかと。
           某Drも、「PTHが上昇する原因の基礎はV(ビタミン)D不足です。これは間違い有りません。」と。

           ビタミンDは、日光浴(毎日 5〜20分程度)でも産生出来るようで、これに食事でビタミンDを多く含む食材(干ししいたけ・魚類)等を食せば良いようです。
           ビタミンDがたりているかどうかは、「ビタミンDが肝臓で代謝された後、血液中を循環している25-ヒドロキシビタミンDの濃度を測る必要があります。この血
          中濃度の単位は、nmol/L、または、ng/mLで表されます。1nmol/L=0.4ng/mLにあたります。一般的に50nmol/L(20ng/mL)〜125nmol/L(50ng/mL)が適正
          な量だとされています。

           しかし、25-ヒドロキシビタミンDの濃度を測る事は、保険診療外という事を書かれている人もいますが、「平成28年8月1日から保険適用になったとか。」
           詳しくは、http://uwb01.bml.co.jp/kensa/pdf/BML2016-35.pdf を参照されたい。

          3.慢性腎不全患者に於ける活性型ビタミンD創出阻害について
          「慢性腎不全〜透析患者では,活性型ビタミンD の不足状態になりますが,それには 2 つの機序が知られています。
           第 1 の機序は,腎臓での1α水酸化酵素の低下により水酸化の障害のため 1α,25(OH)2D の産生が低下してしまうというものです。
           第 2 の機序は,FGF(Fibroblast growth factor)-23 の影響です。CKD の初期の段階から,リン過剰を防止するために,骨からFGF-23が分泌され,腎臓に
                    作用して尿中へのリン排泄を増やし、体内へのリン蓄積を阻害し、そのうえビタミンDの活性化を阻害する事による。
                     更に、「FGF−23は、副甲状腺細胞増殖を介してホルモン分泌を促進する。つまり、二次性副甲状腺亢進症を悪化させる。この結果は、今
                    までの通説とは異なる事柄であります。」(この点は、以下のPDFファイルを参照されたい。 
                                         http://www.wakayama-med.ac.jp/intro/press/201702/170201-2.pdf )

                           *  活性化ビタミンDの静注にも関わらずPTH値がコントロール出来ない理由の一つとして、FGF−23の存在を疑ってかかる必要はないのだろうか。
              FGF−23を抑制する新薬が開発された場合、試験的に使用したいものです。「米国での試験運用 KRN23は、協和発酵キリンが創製した抗FGF23
             全ヒト抗体で、X染色体遺伝性低リン血症性くる病(XLH)で過剰に産生されているFGF23へ結合し、その作用を抑制することで、尿細管でのリンの再吸収
             を増加させ、血中リン濃度を増加させる。 注記ではありますが、FGF23は、主として骨組織で産生される251アミノ酸からなるポリペプチドであり、腎臓に作
             用し、腎尿細管でのリンの再吸収を阻害します。近年、低リン血症性くる病、腫瘍性骨軟化症、腎不全等の疾患におけるFGF23の関与が示俊されています。」
              (上記 「」内は、http://www.kyowa-kirin.co.jp/news_releases/2013/20130904_01.html  からの引用であります。)
              活性化ビタミンD不足が元凶とされてはいますが、活性型ビタミンDの静注(週 3回 5μg)をすると高Ca値の出現という副作用もありますから。*

                  4.アルファロール・ロカルトロールの違い
           「アルファロールおよびロカルトロールは、既に腎での活性化を受けているため、慢性腎不全の患者さんでも効果が期待できます。
           ではこの2つの違いはなんでしょうか?用法(骨粗鬆症の場合)・半減期について考えてみます。

            ・ アルファロール:用法0.5〜1μgを1日1回。半減期17.6時間(n数不明)。
               (腎臓での水酸化はされているが、肝臓での水酸化はされていない。)      *  両薬の力量比較では、ロカルトロール0.25μg=アルファロール0.5
            ・ ロカルトロール:用法1回0.25μgを1日2回。半減期16.2時間(n=2)。           μgかと。
               (肝臓・腎臓での水酸化が行われている活性化ビタミンD剤そのもの)                                          
                                                         それぞれの添付文書を参考。            
            アルファロールのほうが半減期が長いため1日1回の投与で済みます。
            この理由はおそらく、アルファロールは肝での活性化を必要としているため体内からの消失も遅くなるのだろうと考えられます。
                  (※ただしロカルトロールの半減期は成人2例からのデータなので信頼度は低いです。)。」
            詳しくは、http://kusuri-info.com/mechanism/vitamin-d/  を参照下さい。そこからの引用です。

                  付記 1
         横浜第一病院 診療部 塩田 潤氏の記述 慢性腎臓病患者の骨・ミネラル代謝異常の元凶は、活性型ビタミンD欠乏症である。
         詳しくは、http://www.toujinkai.or.jp/dialysis_clinic/common/image/170.pdf を参照されたい。(素人にも分かりやすい文章かと。)

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