人工透析装置 ニプロ TR−3000M(2007・8年製 コンソール)の透析液流量の不安定性について

         1.はじめに
            私は、透析患者。平成27年現在透析歴 9年目であります。
            その9年間のなかで、現透析病院では、今は退職された透析室長であった方に、私は、一方ならぬ透析上の恩恵を
           受けました。特に、Kt/vという透析効率の改善に尽力して頂きました。

            まだ透析のいろはもよく分からない時期、先進的な取り組み、例えば、透析液流量を増やす、血液流量を増やす等
           について、当該病院のDrと掛け合い、患者のKt/vの改善に努力して頂きました。よい透析室長(透析技師兼看護師) 
           に出会えた事は、ラッキーでありました。

            しかし、その室長は、突然いなくなりました。室長の退職理由は、患者側からは正確な事は分かりかねますが、大よ
           その察しは、付きます。(おそらく某市民病院へ当院から送られた透析患者の処置について市民病院からの強い指摘
           が当院にあり、それが関わっていたのではなかろうか。室長の上司である病院長の逆鱗にふれたと推察いたします。・
           ・・私の推測以外のなにものでもありません事をお断りしておきます。)室長さんは、何も言われず退職されました。
            残念な事ではありました。

         2.透析液の役割り
            透析は、人工腎臓(ダイアライザー)なる筒型の容器の中を血液の通る細い管とその管の周りを流れる透析液の道が
           あり、そのダイアライザーに血液を通すと血液中の有害な老廃物が除去出来、綺麗な血液にすることが出来ます、当院
           の各患者さんへは、一律500ml/分の透析液が、ダイアライザーを流れ、血液の流れる細い管から有害な老廃物を浸透
           作用にて透析液側へ流しています。いわゆる尿として。

            当初は、私も透析液 500ml/分の透析でしたが、室長さんより「QB、針、血液回路、ダイアライザーは、変更しないで
           QD(透析液流量)のみ100ml/分のみ上げるだけでもKt/vは、改善しますよ。」と言われ、実際に4時間透析をして、500
           ml/分と600ml/分の透析データを比べ、成程改善していた。更に透析液流量を上げれば、更にKt/vは、よくなる事を知
           りました。当然、他の除去物質のデータもよくはなりましょうが、限界もあるのでしょう。でも、透析液流量を多くすれば、患者
           の血液にはよい傾向が出る事は間違いありません。残念な事に、当院のコンソールは、透析液流量の最大は、600ml/分
           である事でした。(平成23年の出来事であります。)

         3.ニプロ TR−3000M(コンソール)仕様における透析液の流れ
            どの透析専門病院でも、透析液は、各患者仕様ではなく、一律であり、液作製装置にて作られています。その透析液プール
           から太い管を通り、各患者のコンソールへと引き込まれています。当院のコンソールには、透析液を取り込む最初の関門が、
           正面の右下側に、ねじと液流量を表示する縦長の窓があり、窓ゲージには、400・500・600という表示があり、気泡のような
           物で、流量調節をしている。大抵は、メーカー仕様のままですので、500ml/分表示であります。

            私のコンソールは、ねじを回し、600ml/分で調節されているようですが、ゲージがかなり下にあり、きっかり600にはなら
           ないようで、初発の頃の透析では、600に限りなく近い値の流量でした。
            聞けば、メーカーから600ml/分以内でないと正常に働かないとその当時室長さんから聞いておりました。

            平成27年頃より、透析液流量を確認するようになりました。時々ナースさんが、血圧をはかりに来られる時、何気なしに透析
           液流量をお聞きすると、何と600を越えているではありませんか。平成23年以降退職された室長さんの頃は、600を越える事
           はなく、限りなく600に近い透析液流量と思い、気にも止めていませんでした。最高値で、平成27年8月17日(月)には、660で
           ありました。620台はざら、630台の時もあり、7月13日(月)の透析では、640台であったようです。

            私は、この変動が、ニプロのコンソールの所為なのか、別の思惑が関わっているのか分かりかねています。
            Drからは、メーカーの説明でしょうか、「最初の関門のねじで透析液流量を調節しても、+−30は、透析時変動する。」という
           説明を平成27年8月19日(水)の回診時に受けました。

                        後日、透析室々長さんに詳しい事をお聞きしました。それによると、「Drの説明は、メーカーさんに問い合わせられた室長さん
           からの説明をされたようで、メーカーさんは、+−50という回答をされたとも言われた。数式があってそこから導き出したもので
           ある。」と。
            Drの言われるように、透析中に確かに透析液流量は、30秒前後で、目まぐるしく数値は、変化しますが、一旦第1次モーターの
           調節ねじを固定すれば、Drの言われるような+−30程も変化していないかのようです。

           * 平成27年8月19日(水) 思い余って透析開始から1時間ごとにパネル表示の透析液流量を教えて貰いました。以下はその数値
           であります。
                      透析液流量値(ml/分)  直後私が起き上がって確認      5時5分頃 隣の透析患者さんに見てもらった数値
               1時間後    609             614                  私がベッドに寝ている時   起き上がった時
               2時間後    619             609                      617            609
               3時間後    607             617                      609
               4時間後    609             617                5時30〜45分頃 起き上がっている時
               5時間後    607             607                      609  619  609と目まぐるしく
                                                                 数値は変動していた。

               この結果を見る限り、変動幅は、12であり、それ程ではありませんでした。平成27年8月17日(月)の変動は、660〜645で
              あり、その変動幅は、15程度であったかと。最初の透析液流量調節つまみ(ねじ)で、ゲージに目盛りをそれなりに合わせれば、
              患者に流れる透析液の流量は、大きくぶれる事はないのではないかと素人として感じました。*

            さらにニプロのこの機種は、最初の関門である流量調節されたモーターにて患者に送る透析液をコンソール内にある二つのプー
           ルに交互に貯める仕組みになっているとか。貯まった方のプールからは、電磁弁の開閉にて二つ目のモーターが患者さんへ透析
           液を送り、その流量は、コンソール前面のパネルに数値として出ているとか。私が、620とか、630とか、640とか、660と言っ
           ている数値は、全てパネル表示の数値であります。

            最終のモーターの回転は、透析液陰圧により制御されているとか。極めて流量が、一定になるようではない仕組みになっている
           かのようのようです。
                        それにしても、メーカーサイドの透析液流量は、1回の透析中に、液流量が、+−30も変動するとは、結局最大 60の幅で、液量
           が、ぶれる事になりましょう。
            上記私の液量観察では、1透析中の最大のぶれ幅は、15程度であったかと。第1次液量調節モーターのネジを固定した場合です。

            私としては、透析液流量が高くなれば、透析効率の観点からみれば、より改善される可能性が高くうれしい事ではあります。

            今までの透析液流量値が、最高値590・620・630・640・660では、その幅が、最高値の最小と最大で70近くあり、これが、結局
           メーカーの答え、+−30は、透析中変動するというDrの言葉になった可能性もあるのでは・・。
            実際は、液流量固定ねじを一旦固定すれば、1透析中には、実際の液流量のぶれは、最大でも15程度ではなかろうか。

            <私の何故、金曜日の最大値透析液流量が、588なのですか。とお尋ねした技師さんは、私がネジを担当しましたが、木・金とネジは、
            動かしていません。と答えられたので、もし、そうであれば、木曜日の前日 水曜日に私が透析した時とネジの位置は同じである筈と考え、
             とすれば、透析液流量の最大値は、617であろうかと。辻褄があわないので、病院側に問い合わせていた事へのそれが、返答であった
            のでしょう。>

            B2−MG値の検査では、透析前数値 20以下が望ましいとされ、以前のダイアライザーでは、18〜19と安定していたのですが、現在
           のダイアライザーに変更して頂いてからは、これで2回検査して頂きましたが、透析前B2−MG値は、20以上になっています。
            急遽血液流量を上げ、対処して頂きましたが、今以て20以下にはなりません。

            本当に血液流量380ml/分の流量で、私の体内にあるB2−MGが、透析前20以下になったかどうか。知りたい為Drに平成27年
           8月14日(金)に自費でいいですからB2−MG検査をして下さいと依頼しました。勿論、ほぼ安定した透析液流量で。

            すると平成27年8月17日(月)Drから回診時思いもかけない言葉で、「こちらでやりますよ。毎月でなければ・・・。」ところが、全ての
           回診の終了後、再度私の所へ来て、「年間3回は、診療報酬の関係で出来ないようだと。(既に私は、今年になって2回検査をして頂い
           ております。)」告げにみえました。最初から私は、自費のつもりでしたので、「分かりました。」と答えましたが、Drのこの説明は、どの
           ような意図があったのでしょう。

            知人による影の声
            「B2−MGは、月に2回測定すると1回分請求出来ます。
             一応、ダイアライザー変更の指標の為に測定するという建前と、透析導入後5年以上経過している事実が必要です。

             毎月は請求できないでしょう。

             少々の利鞘もありますので、月2回測定する方が(つまり前後で測定する方が)、施設にとっても多少儲け数百円?が出るはずな
            のですけど。」
            
             こうした事からDrのかなりの恣意が診療には混入する可能性を垣間見た気が致しました。

                                                                      平成27年8月21日 記載
                                                                      平成27年9月24日加筆
                          付記
              * 透析液流量(ml/分)について
                       平成27年8月21日(金) 8月24日(月)
               透析開始1時間後    607       615
                 〃  2時間後    614       607
                 〃  3時間後    607       619
                 〃  4時間後    614       617
                 〃  5時間後    607       604

                         平成27年8月24日(月)のPM5時半以降起き上がって透析液流量の変わり方を見ていた。およそ2十数秒毎
                        に数値は変わっているように思えた。技師さんは、先刻ご存知の事でしょうが・・・。その数値の変わりかたには
                        何やら規則性がありそうです。
                            透析液最小値  透析液最大値
                              604        614     * 数値は、対応しているようで、604の時は、最大値614に変わり、
                              607        617      607−>617 609−>619.そうした数値のパターンが3通り。
                              609        619      二十数秒毎に繰り返されていた。対応する最大と最小の差は、常に
                                                  10.そして、透析液量の最大差は、604と619間では、15となっ
                                                  ている。

               この記録からは、第一次透析液流量モーターの窓ゲージの気泡の中央で数値に合わせた時と最上部で合わせた時最下部で数値
              を合わせた場合では、弱冠の誤差が出てくるのでしょう。平成27年では、この第1次透析液流量モーターの調節は、技師さん2人と
              ナースさん一人の計3人で、されていた。その辺りの調節の意思統一は、当然されていたと思いたい。

               微妙な気泡のずれにより、第1次透析液流量モーターは、流量に微妙な違いを生じ、第2次透析液流量モーターは、その流入した
              第1次側の流量に規定されて、対応する透析液流量差10内で可変しているようです。最大透析液流量差 15は、第1次透析液流量
              モーターの可変差が関わっているのかも知れません。

               とすれば、第1次透析液流量モーターの調節が、透析液流量に関わっている事になる。B2−MGの数値にとって、透析液流量の20
              とか40の差は、果たしてどれ程の影響があったのであろうか。分あたり20の違いであれば、600を基準にして、6時間=360分なので、
              20×360=7200mlの透析液増。分あたり40の差であれば、40×360=14400mlの透析液増であった。

               今回8月24日(月)の透析では、最大約透析液流量は、620カ。どのようなB2−MG値が出るのであろうか。
                                                                        平成27年8月25日 記載                

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