心機能の推移 ー経胸壁心臓超音波報告書からー
１．はじめに
透析歴14年目になろうとしています。CKD患者は、心不全に陥り易いとか。前の透析病院では、心エコーでは、EFしか見ていない事を知りました。
直後に心不全でお亡くなりになった透析患者さんがみえ、私の心臓の本当の所は、どのようになっているのか、その当時息切れもしていましたの
で、某病院にて、検査を受けました。
その経緯は、拙稿 心エコーから知られる透析患者の大動脈弁狭窄症について で述べさせて貰いました。
「高血圧は，心不全の強力な危険因子でもある．心不全例中高血圧のみを有していた人の割合は，Framingham研究では40％，SOLVD予防試
験では37％，ValHeFT-IIでは47.5％， およびDIG試験では4.2％とされている． 左室ポンプ機能は長期にわたって維持されるが， 拡張能はより
早期に障害される。左室拡張能の障害は，左室肥大や心筋の線維化に関連して生じ，心エコー図法による左室肥大評価に際して左室拡張能
の評価も行うことが重要である。」「左室肥大を簡便に評価するもう1つの方法が心電図である。」
（ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010yoshida.h.pdf より抜粋 ）
* 当院に於ける心電図波形からは、未だ「左室肥大」という告知は聞いていません。（平成31年2月現在）*
*心不全研究の現状は、https://www.jstage.jst.go.jp/article/sicetr/46/1/46_1_24/_pdf ２０１０年発表にその一端が記述されている。そこから
の引用が、下記内容ですが、現在既に発表から８年経過していますから、更に研究は進み、e'（ｲｰﾌﾟﾗｲﾑ）という概念で心不全を診断するように
なっているのでしょう。
「EFが正常である心不全はHFpEF(Heart Failure withpreservedEF)と称され，現在，その患者数は心不全患者の約4割を占めている．HFpEFは，
EFが維持されているために，EFで評価する従来法ではその診断が困難であり，また，臨床症状がはっきりしないことから未だに明確な診断法が
確立されていない．HFpEFを引き起こす要因の中で，特に心室壁の硬さの増加は，心不全病態の徴候が見られる過渡期において決定的な要因
となっていることが知られている。」と。*
e'とか、E/e' E波 A波という言葉で、最近は、心不全状態を評価するようになっているようです。私も良く分かりませんでしたが、以下のURLを参照
して、理解しました。 https://www.cardiac-reha.com/entry/2017/05/01/233422 です。参考になると思います。
* 「今後の循環器における臨床では、左室収縮能だけではなく、左室拡張能やその他の新たな指標を取り入れていかないと、なぜ心臓が悪いのか
を判断できないケースが増えてくるものと思われます。」更に続けて、著者は、
「左心房と左心室の間には僧帽弁という逆流防止弁がついていますが、この僧帽弁付近を通る血液の流速を測定したのがE波とA波です。左心房
から左心室への血液の移動は、2段階で行われています。この2段階の血液移動は、左心室の陰圧（スポイトのように吸い込む力）による移動（E波）
と、左心房の収縮による移動（A波）です。E波が大きいということは、左心室が拡張するときに陰圧で勢いよく血液を吸いこんでいるということです。
しかし何らかの原因で左心室の血流の吸い込み能力が落ちると、E波が小さくなります。
このとき左心房には本来なら吸い上げられたはずの血液が残ってしまっているため、結果的に左心房の収縮によって血液が左心室にたくさん移動す
ることになり、A波が大きくなります。これが拡張能（左室への血液移動能力）低下の第一段階です。」と。
その後2回目以降の検査も受けました。以下は、その検査結果から知られる事柄をまとめました。
２．検査結果
検査日 2018/4/16 2019/2/14 2020/1/16 2020/7/16 2020/12/17 2021/4/27
LVDｄ 40mm 45 45 52 50 54
LVDｓ 21mm 27 27 32 27 30
IVSd 15mm 12 12 12 12 12
LVPWd 13mm 12 12 12 12 12
EF（Teich) 80 70 71 70 76 75
Simpson(BP) 81 67 69
ＥＯＡ（ava連続の式）2.5ｃｍ2 2.85 2.95 3.01
ＧＯＨ（ＡＶＡ２Ｄ） 2.7ｃｍ2 2.7 2.75 2.86
E波 199 230 215 480mm/s 800mm/s
E/A 0.9 0.6 0.7 0.5 0.6 1.0
A波推定 211 383 307 814mm/s 800
e' 9.5cm/s 5.1 5.7 5.7 7.0 4.0
E/e' 6.3 9.9 9.2 8.2 6.9 20.0
AR(大動脈弁逆流） - - - trivial trivial trivial
AS(大動脈弁狭窄） - - - - - -
MR (僧帽弁逆流） trivial - - trivial trivial mild
MS［僧帽弁狭窄） - - - - - -
TR(三尖弁逆流） - - trivial〜? trivial trivial trival
PR（肺動脈弁逆流） + - + + + +
PS（肺動脈狭窄症） - - -
ｻｲｽﾞ normal normal 38mm normal normal dilatation(38.4mm程度)(39mm)
壁圧 肥大 肥大 肥大 肥大 肥大 肥大
＜ 1回目の検査から ＞
心臓壁は、肥大（基準値６〜１１ｍｍ IVSd 15mm LVPWd 13mm）化しているようです。今までの血圧値等が関わっていそうです。
* EFが良いのに心不全になった人の場合は、一回拍出量が落ちているような所見がないかを考えます。左室肥大（心室中隔や
後壁の12mm以上の肥厚）
がないか、左室の狭小化（LVDdがかなり小さな値になっている）がないか、などです。」 （ http://www.cardiac-reha.com/entry/LVEF20170611 からの引用）
心配したe'(ｲｰﾌﾟﾗｲﾑ）は、９．５cm/s （e'の正常値は8以上） E/e'は、６．３という数値（基準値は、−１５ ）が出ていた。e'は、８未満ではないようですから
まだ心不全状態ではなさそうです。かなり近くはなっているようですが、E/e'（ｲﾊﾟｰｲｰﾌﾟﾗｲﾑ）値については、１３〜１５にはまだまだ到達していないようです。
平成３０(2018)年４月現在では、私は、心不全状態ではないのでしょうか。
しかし、E／A値は、１回目の心エコー検査時から、＜１の状態であり、２０１８年時既に、心臓は、「E/e'を測るまでもなく弛緩障害パターン状態」に陥っていたと
言えましょうか。心臓は、この時点で、既に何らかの異常を示していると言えるのではなかろうか。E／e'の数値をみるまでも無かったのではないかと。
＜ 2回目の検査から ＞
心臓壁は、肥大（基準値６〜１１ｍｍ IVSd 15mm->12mm LVPWd 13mm-> 12mm）状態であるようですが、前の年より、薄くなっていた。ARB降圧剤の影響か。
e'は、9.5cm/s->5.1cm/s と8以下に低下。何らかの要因がありそうです。当然E/e'値は、上昇し、６．３−＞９．９へ。E/e'の基準値は、１５ですからまだいいのか
も知れません。が、1年間で、これ程悪化するとは思いませんでした。某病院での検査者は、前回と同様の人のようでしたから、比較してもいいのでしょう。
心臓の拡張能は、かなり低下した可能性を推測するのですが・・・・。
しかしです、前回と比べE波は、１９９−＞２３０ｍｓと若干大きくなっている。吸い込み能力は、低下していないように読み取れるのですが、どうしてe'は、数値が、
低下したのでしょうか。不思議です。E/A値は、0.9->0.6へと低下。これって、A波も増大した事を意味している筈。「A波が大きくなります。これが拡張能（左室への
血液移動能力）低下の第一段階」とか。
* こんな事も聞きます。「E/A＜１の場合、E/e'を測るまでもなく弛緩障害パターンです。」と。また、e'については、「測る部位により数値はちがうようで、幾つが正常
というコンプライアンスは無い。」かと。（インターネット上の某アンサーによる回答から）
また、 「拡張障害の程度は，左室流入血流速波形より，弛緩障害型を軽度（GradeI） ，偽正常化型を中等度（GradeII） ，拘束型を高度（GradeIII）と定義する。」
（ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010yoshida.h.pdf より抜粋 ）とか。私は、軽度か中等度のどちらなのだろうか。正常型ではないでしょうから。*
不思議なのは、EF数値の記録。1回目は、EF数値が、Teich法（簡便ざっくり型）とSimpson(BP)法(慎ちょう測定法）の両方で測定されていますが、2回目は、Teich法
（簡便ざっくり型）のみ。これって、患者の心不全危険度は、低いという測定者の判断が入っているという事なのだろうか。
「壁運動異常がない場合はTeichholz法による計測のみで問題ないため、Simpson法の測定結果がレポートに記載されていないこともあります。」という記述にも遭遇
しますから。（ https://www.cardiac-reha.com/entry/LVEF20170611 より抜粋 ）
＜ ３回目の検査から R2(2020)/1/16検査 ＞
２回目の検査値と大きな変わりはなく、心臓壁は、肥大。通常より１ｍｍ大きい １２ｍｍであるようです。これは、１年前とほぼ同じ。
E/A＜１の場合、E/e'を測るまでもなく弛緩障害パターンのようで、「A波が大きくなります。これが拡張能（左室への血液移動能力）低下の第一段階」とか。実際 A波
の推移は、A波推定値 211ー＞383 ー＞ 307のように、２回目から急激に上昇、拡張能（左室への血液移動能力）低下の始まりだった可能性を推測致します。３回
目の検査では、A波は、若干数値が低下したようで、この先１年後ではどのようになっているのであろうか。
<<急激なA波の上昇は、昨年(２０１９年）の２月１４日検査。６時間透析から５時間透析に変更された２ヶ月後の検査結果ではあります。>>
令和２年２月１４日（金） 当院で透析中に、心電図検査が、行われ、その時検査者さんは、私の心臓の拡張能（左室への血液移動能力）低下の第一段階」は、
当院で、起こった事では無いと言われていた。確かにそれは、的を得ていましょうが、私からすれば、A波の急激な数値の上昇は、この当院から始まった可
能性が、高いのではないかと、推測しています。
しかし、大動脈弁口面積は、２年前とほとんど変化しておらず、やや硬くはなっていますが、逆流も無く、それなりに働いているようです。
もっと不思議な事は、E／AのE値とE／e'のE値が同じであれば、E/e'のE値は、２０１８年では、５９．８５ ２０１９年では、５０．４９
２０２０年では、５２．４９となり、E/AでのE値とは、まったく別物という印象を受ける。こうした説明は、検査担当Drからは、一切お聞き出来ていない事であります。
（ 令和２年１月２７日 月 透析病院の巡回Drに上記のデータを提示して、E／AのE値とE／e'のE値は、同じ数値であると説明を受けた。そして、３回目のデータ
をコピーして透析病院のカルテに保存して貰った。）
＜ ４回目の検査から R2(2020)/7/16検査 ＞
３回目の検査と大きな差は無し。E/A値は、０．５。６ヶ月後では、やや数値が減少。あれだけ血圧値が高い傾向で推移しても、それ
程影響しないものなのだろうか。 心エコー検査者さんからは、6ヶ月に1回は、心エコーを受けた方が良いとも言われた。
心臓の「拡張障害の程度は，左室流入血流速波形より、弛緩障害型を軽度（GradeI） ，偽正常化型を中等度（GradeII） ，拘束型を高
度（GradeIII）と定義」されている。正常拡張機能と偽正常型は、共にE>A。軽度拡張機能障害では、E<A、高度拡張機能障害では、E波が
A波の数値の2倍以上を示すようだ。
”心エコーにおけるドプラ法による左室拡張能評価”の一例
正常拡張機能----->軽度拡張機能障害------>中等度拡張機能障害------>高度拡張機能障害
（弛緩障害） （偽正常化） （可変ー＞不変型拘束型）
0.75<E/A<1.5 E/A<=0.75 0.75<E/A<1.5 E/A>1.5
E/e'<10 E/e'<10 E/e'>=10 E/e'>=10
* 上記指標から推測すれば、2018年4月段階では、正常型の末期ｶ、既に軽度拡張機能障害（弛緩障害）に足を踏み入れた所だったの
でしょう。その1年後の2019年2月では、確実に軽度拡張機能障害（弛緩障害）に突入し、進行したと思われる。
2020年1月・7月時では、軽度拡張機能障害（弛緩障害）は、進行していますが、E波とA波の数値の逆転は起こっていないようで、軽度
拡張機能障害の範疇に留まっているかのように推測する。*
＜ ５回目の検査から R2/12/17検査 ＞
数値的には、前回とくらべ大差なさそうですが、E波とA波の数値には、相当違いがあるように思える。
検査日 2018/4/16 2019/2/14 2020/1/16 2020/7/16 2020/12/17
E波 199 230 215 480mm/s
A波 211 383 307 (814mm/s)
E/A 0.9 0.6 0.7 0.5 0.6
* E波も、年次的には、増加傾向であり、透析５時間から４時間へ移行して１ヶ月目の数値は、２１５、２０２０年には、４時間透析
に変更になりほぼ１年弱経過した時の数値 ４８０。４８０÷２１５＝２．２弱倍となっている。血液を引っ張り込む力は、２倍強に増
大。
反対に A波は、３０７、一年弱後の数値は、８１４。８１４÷３０７＝２．７倍弱。A波の方が、数値の増大は、E波とくらべ更に大き
くなっている。
私からすれば、A波の急激な数値の上昇は、この当院から急激に始まった可能性が、高いのではないかと、推測しています。
心臓にある４つの弁は、PRを除いて全てTrivialと記載。｛Trivialというのは、「些少な」、という意味です。健康な人でも、エコー検
査を行うと、このような「些少な」弁の逆流がしばしばみられます。弁のサイズが大きすぎて、閉まりがわるくなった状態と思われま
す。この現象は、背が高く、やせ型の人によくみられます。このような体型の人には期外収縮という不整脈が起こりやすいともいわ
れていますが、これもまた、無害のものです。心筋梗塞や狭心症とは関係はありません。ご心配は無用です。｝という解説もある。
しかし、PRのみ＋。肺動脈弁で、逆流が認められるとか。検査をすると毎回＋。軽度か中等度か重度かは、結果判定には、記
載されていません。*
今回の検査から、肺高血圧症の疑いを強く持つようになった。心エコーでのPR（肺動脈弁逆流 ＋）からなのですが・・。畑仕事では、
畝を作るのに、数年前から何度も休まないと出来なくなったこと。最近とみに、胸痛が、時々起る事。何故胸痛が起こるのか、原因を
探りましたが、分かり兼ねていました。現在は、上記２つの事柄しか発現してはいませんが・・・。肺での血の流れが、芳しくない為の
逆流であるのか、単なる肺動脈弁の拡大による不整合であるのか、原因は、はっきりしていません。
原因がなんであれ、肺高血圧症が原因で有れば、「肺高血圧症の自覚症状としては，労作時息切れがもっとも特徴的で早期に現れ，
肺高血圧症に至らない肺血管障害の段階でもみら れる．易疲労感や胸痛，失神などもみられるほか，動悸や咳嗽，喀血などを認め
ることもある．」とか。
（上記の「」内は、 https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2017_fukuda_h.pdf からの一部抜粋 ）
<参考>
心エコー PR値について
「肺動脈弁閉鎖不全症（pulmonic regurgitation；PR）とは、拡張期に肺動脈から右室へ血液が逆流する疾患である。
成人のPRの原因で最も多いのは、肺高血圧症である（肺高血圧→肺動脈弁輪拡大→PR出現）
しかし右心不全が併発する重度PRや右室拡大が進行するPRは弁置換術の適応である。
・ 心エコーのカラードプラーで肺動脈弁逆流が確認されれば、診断が確定する。
・ 軽度のPRは正常人にも高頻度にみられるので、臨床上の意味はない。重要なのは右室拡大を伴う高度のPRである。
・ 治療が必要なPRのほとんどが、肺高血圧や肺動脈弁狭窄症を合併する場合である。」
（ https://clinicalsup.jp/contentlist/2020.html からの部分引用 ）
<６回目の検査 2021/4/27検査>
E/A＝1.0となり、偽正常化領域に入った可能性が高E/Aい。中等度拡張障害にはいったのでしょう。E/イープライムは、20.0となり、イープライムは、４．０?/sであり、８未満の数値となった。
前の月の検査結果と比べ、余りに大きな変化であり、再度6月17日（木）に検査を入れてもらった。