突然の透析回路(Aチャンパ)内の残血による透析中止について

       1.はじめに
          数年前から突如Aチャンパ内に残血が起こるようになりました。当院Drにも相談していますが、その該当原因には、到達しておりません。対処療法
         として、最初に取り組んだのは、ヘパリン増量でしたが、収まりませんでした。

          その為、Drの言われる透析が行え、尚且つ返血も滞りなく行えればいいのではという事で推移してきました。その間には、ダイアライザーにも極端
         な残血が出現し、ダイアライザーの変更にて透析11年目を迎えております。確かにこれでもAチャンパ内には僅かな残血はあり、きれいではありま
         せん。

          平成28年12月22日(木)の透析で、透析最終直前にAチャンパ内の残血で、透析が出来なくなり即時中止、返血作業になりました。何とか返血は、
         出来ました。

          私自身も考えますが、透析スタッフさんやらDrにも考えられる事柄(何故残血が起こったのか)を教えて欲しいと要望しました。その日は、私のお隣の
         患者さんも同様な事柄が起こり、残り透析時間(1時間)で、中断。返血作業に入りましたが、チャンパ・ダイアライザー共に血液が凝固し、出来ません
         でした。私にも、当院では、一度同じ事が起きました。その原因は、明らかになっています。(ヘパリン量 ワンショット無しと思われます。)

          この患者さん、透析途中中止より、透析中の血圧低下が気になるようで、特にはこうした事態の事柄は、問題にされていないご様子。透析中の苦しい
         血圧低下の点が一番の気がかりであったようです。確かに苦痛の方がいやだと思いますが、これによって、体内のヘモグロビン量は大幅に減少。循環
         血液量の減少は、僅かな除水量でも透析中に血圧低下を発症するというメカニズムがご理解されていないようです。
         (そりゃそうでしょう。当該患者さんが、お知りになれば、血圧低下共々病院側に言われる筈でしょうから。こうした苦情は病院側にすれば神経を尖らす事
         案でありましょうから。患者さんへの説明責任はありますが、患者さんから聞かれなければ言われないのでしょう。)

          Drに血圧上昇剤を要望されていました。透析途中中止も、この患者さんは、出来るだけ短い透析時間がお望みのようで、だから気にはなり得なかった
         のでしょう。同一の残血症状での透析中止であった筈ですが、病院側の対応は、起こった患者毎に違いがあるようで、あまり大事にならないような配慮が
         感じられました。(組織としては、当然の対応でしょうが、透析室従業員、特にスタッフ外のパートさんを通して極秘に進められているかのようです。・・当該
         患者さんの情報或いは親しい患者さんへの会話を通してカ)
         

       2.何故今まで順調に出来ていた透析が、中止せざるをえなくなったのか
          平成28年12月24日(土)・12月25日(月)共に私の透析は、中止もなくいつも通り恙無く終える事が出来ました。お隣の患者さんも恙無く終了。いったい
         12月22日(木)だけ何故起こったのでしょうか。不思議です。それ以後でも透析条件は、変更されていませんから。

          透析に関わるスタッフさんやらDrは、そうした患者さんの今までのデータなりノウハウをお持ちの筈。素人よりそれなりに専門職としてのプライドはお持ちと
         推察致します。是非是非考えられる事をご提示して頂きたく思っております。

        (1)私が考えた事(素人考えですので、参考にもならないかもしれませんが・・。)
            かって突然Aチャンパに残血が出現した時、某氏よりアドバイスを頂きました。それは、抗凝固ホルモン(ATV アンチトロビンV)の減少を疑ってみては、
           という事でした。自費で調べて貰いました。

            その事例は、「平成27年2月27日(金)の透析では、透析後半の2時37分頃(終了30分前頃)突然、Aチャンバに圧がかかり、透析機械が、止まってし
           まった。
            チャンバ内に血栓が多量(今までで、一番多く)に溜まって、血液が流れなくなってしまったようです。血流 360ml/分では、流れなく、緩い血流にす
           ればかろうじて流れるようでした。そこで、今回の透析は終了。返血となり、かろうじて回路内の血液は、体内に戻せました。

            すぐDrがみえましたが、何故起こったのか、わからないようで、Drは、主にダイライザーの生体適合性であるかのように言ってみえ、次回の透析日に
           トリアセテート系のダイアライザーで、今回と同条件で透析をする事になりました。

            私は、このような結果になりそうな考えられる事柄を列挙してもらいたいと思いましたが、Drは、主原因は、思い当たらない。(分からない。)としか言わ
           れません。

            対処はされますが、根本的には考慮される事は少ないのではといつも思ってしまいます。
            仕方がないので、私なりに他の情報源を頼りに、考えられる事を想定し、自身の判断で出来うる事柄は、ナースさんにお願いして、実施して頂いている
           のが、現状です。Drの判断の必要な事柄は、Drの許可を得られるよう回診時お話をして対処して貰っています。」の事柄であります。

            Drから思いもかけず 平成27年3月18日(水)でも良いですよ。と言われ、お願いいたしました。3月20日(金)結果が届いた。
            アンチトロビンVは、74%であった。(株)メデイックと言う当院の血液検査機関から個表がきた。Drのコメントは、回診時特にはありませんでした。が、間
           違いなくデータは見られたようで、「うーん。」の一言だけであったと。ナースさんから聞きました。

            70%程度以下であれば、何か言おうと思っていましたが・・・。限りなくグレーゾーンでありましょう。基準値は、79〜121%。
            数値を出したのは、これが最初。比較しようもなく、しばらく様子をみて、再度調べて貰おうと思う。費用は、2806円だとか。この検査には、二通りあり、
           %で出す方が、活性化検査。アンチトロビンVが、どれだけ出ているかという数量を出す方は、定量検査と言う事も知りえた。

            しかし、アンチトロビンVは、やや数値が低い事は確か。推量していた事に多少該当しそうな事は、確かなことのようでありましょう。

            その後は、ATV(アンチトロビンV)の検査をしていませんが、既に1年以上経過していますから、検査をしてみようと思っています。この検査は、透析
           医療の中に含まれない検査であり、当院では、自費扱いになりましょうか。
            しかし、上記のような透析中の血液凝固で透析を中止する場合は、診療行為の一環として通常の健康保険での対象になりはすまいか。不思議な事で
           はありますが・・・。

            思うに、主原因は、ここにあり、穿刺がうまくいかなかったことでの脱血不良で、極端な透析回路の血液凝固が出現・・・。この方が、納得しやすいし、説
           明がつくように思いますが・・・。
            まだ検査していないATVの結果次第ですが・・・・。
            事実、その後では、血液凝固の為に透析が、中止になってはいないことをどのように病院側は説明されるのでしょうか。

            私の考えは以上ですが、さて、再度病院側は・・・・・・。まあ、先日のDrの説明で責任を果たしたと思われているでしょうね。(透析日誌 参照)いつものパタ
           ーンです。

             病院側も私の推察と同様であれば、従来の穿刺体制に若干の修正があろうかと思いましたが、まったく変わっていませんので、或いは別の透析途中中止
            の原因をすでに病院として把握されているのかも知れません。(シリンジに取り出したヘパリン瓶の使い残しが使われるような事は、無いとは思いますが・・・。
            何日間有用であるかは、当事者ではありませんから知る由もないのですが、防腐剤は入っていない筈ですからその日の内に処分されている筈でしょう。)
             自信のある穿刺者の様子からたくましく推測してしまいました。当方としても、透析の途中中止も、返血が出来ないのも困りますから疑心暗鬼になりそう
            です。早くそれらしい真相が知りたい。

                            後日談ではありますが、穿刺による脱血不良という推測も捨てがたいのですが、昨年の12月22日以来透析中止が一切起こっていません。(平成29年
            1月7日まで)確かにAチャンパには、やや多い血の塊はありましたが・・。中止・返血不能はありません。Drの言われる患者の体調等何ら変わりがないと
            自負しております。その間に未確認情報も2つ入手しました。抗凝固剤の質に関わる事を推測しています。あくまで可能性としてですが・・・。
             真実は、闇の中。病院に関わる事は、死者が出ない限り追求はされないのでしょう。それでもかなりの患者側の労力が要りましょうが・・・。

                          <参考 1>
             ATVは、肝臓で産生されているようで、その減少について記述されている箇所がありました。
             「ATの血中半減期は健常人において約65時間だが,DIC急性期など凝固亢進状態下ではATの血中半減期は分布相で約7時間にまで短縮し、血中
            AT活性値は低下することが知られている。
             その低下の原因としては主に
              @血液凝固亢進による消費の亢進 (トロンビン、Xaなどの活性型凝固因子との結合によりATが消費されます)
              A肝臓における産生の低下
              Bエラスターゼによる分解  (特に敗血症に合併したDICにおいては、顆粒球エラスターゼによるATの分解が見られます。)
              C血管透過性亢進による血管外への漏出などが関与している (特に敗血症に合併したDICにおいては血管透過性が亢進して、ATが血管外に漏出し
                                                    やすいと考えられています。)
            と考えられていると 。私の場合は、DIC急性期というより、ややATVが、低値であること。Aに起因していそうでしょうか。こうした診断は、ドッグ検査でしか
            出来ない事かもしれませんが・・・。

              さらに,ATには抗凝固作用のみならず抗炎症作用も有していることが知られるようになった。ATが血管内皮細胞上のヘパラン硫酸に結合すると、血
             管内皮細胞からはprostacyclin(PGI2)などの産生が促進され,このPGI2は活性化血小板や好中球の血管内皮細胞への接着および炎症性サイトカイン
             の産生を抑制する。」とか。詳しくは、https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/16/4/16_4_422/_pdf  日集中医誌 今号ハイライトA 参照。

            <参考 2>
            現在の透析施設に転院した時 平成21年4月20日 その日に、今は退職された透析室長の下で、転入ルーチンとして、トロンボテスト・プロトロンビン
           時間・APTT・ATVの検査がされていた。私はすっかり忘れていましたが・・・。( 平成28年2月17日 当院Mナースさんからかっての私の血液検査個表
                                                          H21/4/20      H27/3/18    H28/3/24                 のコピーを頂きました。)
             検査名          結果                                  基準値                              
            ・トロンボテスト      141%                                70〜130%
            ・プロトロンビン時間    11.2秒               12.2      11.0〜12.5 秒 (平成元年12月19日より平成10年2月3日まで)
            ・APTT            25.8秒               30.6秒    25.0 〜 36.0秒 ※基準値は施設ごとで異なる場合があります。
            ・ATV            83.6%   74%     71%       71〜115%(平成18年1月10日より平成26年3月23日まで)80〜120%(平成18年1月9日まで)
                                                             80〜130%(平成26年3月24日より)
            ・Fib                            429    200〜400mg/dl
            ・DDダイマー                       1.9  上限値 1μg/ml

            転院3年強経過後 平成24年8月6日 A・Bチャンパ内に残血が突然起こる。詳しいことは、残血対処法を参照されたい。
            その為 自費にてATV検査を依頼。結果 74%でありました。(平成27年3月18日 実施)
            当院にての最初のATV検査からほぼ6年経過後にATVは、74%に減少。その差 83.6−74=9.6 単純に年間当たり 1.6%程度減少カ。

            一番最新のデータでは、可もなし不可もない。(平成28年3月24日 検査結果)ATVも低位の数値ではありますが・・・。その後は、血液検査でのAT
           の測定はしておりませんが、その最中の平成28(2016)年12月22日のAチャンパ内の残血の為透析中止となりました。その時のAT値は、如何程
           であっただろうか。主原因は、ここにあり、残血多量のきっかけは、多分穿刺にあるのか、ヘパリンの質にあるのか。どちらかではないかと。

            何故、ATV検査の基準値は、上記のように変動したのであろうか。
                          一つは、機器による違いか。下記の史料でも、ATVの基準値は、違っているようです。
             http://www.utanohosp.jp/img/pdf/testguide.pdf そこでは、ATVの基準値は、75〜125%となっている。

            私が自費でATVの検査を受けた登録衛生検査所 愛知ラボ (株)メディック の基準値は、79〜121%であります。あくまで参考値という事でしょうか。

            確かに、「診療報酬として1ヶ月慢性維持透析患者外来医学管理料は、決められていますし、その内容、この項目に含まれている検査は、胸部単純
           撮影・心電図検査・血漿蛋白免疫学的検査(CRP・B2−MG等)肝炎ウィルス関連検査・感染症血清反応・内分泌学的検査(PTH等)血液科学検査(通
          常の透析前・後検査)出血凝固検査・血液形態機能検査(HbA1c等)・糞便検査・尿沈査・尿中一般物質定性半定量検査であるようです。」
           詳しくは、透析二人会 HP上のpdfファイルを参照下さい。http://www.nininkai.com/gif/gairaiigaku.pdf  です。

           凝固に関わる検査は、E項目 出血・凝固検査出血時間測定・凝固時間測定しかない。ATV検査は、記載されていない。しかしであります。管理料算定
          についての解釈 4には、「 (4)慢維持透析患者外来医学管理料に包括される検査以外の検体検査を算定する場合は、その必要性を診療報酬明細の摘
          要欄に記載する。(平12.3.17 保険発 28)」とある。Drが、必要性を認め、診療報酬明細の摘要欄に記載する事で、管理料に入れる事が出来る筈。

           しかし、なかなか必要とは認めない状況であるようです。280点分余分に掛かりましょうから。このように診療報酬の改定は、Drの必要性認識を狭めてい
          るようにもとれますが、とある掲示板には、透析に関わる国からのお金は、潤沢過ぎる位出されているという。この記述が事実であれば、患者のところへは
          それ程という感じがするのです。(良心的な透析病院では、血液検査等は、月2回共に透析前・後、レントゲンは、月 1回かと。各所の透析病院の患者さん
          から聞くと回数は、まちまち。決して同一ではありません。)
           さて潤沢に過ぎるお金は、どこへ消えているのでしょうか。事実であれば、溜まる所は1箇所しかないでしょうね。 平成29(2017)年1月7日 最終記載

                     付記
          ヘパリンの使用限度について
          {汚染による細菌の増殖を防止するため, 製剤総則 (ガイドラインのようなもの) では「注射剤で分割使用を目的とするものは、別に規定するもののほか、微
         生物の発育を阻止するに足りる量の保存剤を加える」としています。汚染は多種の微生物の混合汚染が考えられるので, 保存剤は多種の微生物に有効なも
         のでなければなりません。一般に分割使用を目的とした注射剤以外はこのような想定をしていないため, 「一度密封容器中に注射針を接触した注射液にはま
         ったく保存性がない」と考えるべきであるとする報告も見られます。このことが, 分割使用はしてはいけないと言われた理由です。

          製薬会社も, 病院の薬剤部も, ヘパリンの分割使用に関するデータ (細菌汚染の有無, 力価の低下) を持っていません。そのため「開封後はなるべく速やか
         に使用すること」として明確な回答を避けています。「ヘパリン生食」へのセラチア菌混入によって院内感染が起きた事例が過去に報告されていることから, 使
         用しているヘパリン製剤に保存剤が添加されているものに関しては, バイアル開封後, 冷所保存にて24時間で使用する。残りは破棄するというのが賢明だと思
         います (ご指摘のとおりエビデンスはありません)。 (琉球大学・糸嶺 達)}という記述もあります。詳しくは、http://www.jarmam.gr.jp/situmon/heparin.html を参
         照されたい。

          当院のヘパリン容器は、密閉式ではない、20ml入りプラスチック製で、キャップ式。細菌汚染の為の保存剤は、一切使われていないと推測できます。みれば、
         製造日から1年間未開封ならば、使用可と。未確認情報では、当院のヘパリン容器は、まちまちの使用限度日が記載されている容器であるという。





inserted by FC2 system