透析に於けるチャンパ・ダイアライザー内の残血対処法

            1.はじめに
               「しかし、8/6(月)、8/8(水)、8/10(金)の3回とも、返血時にチャンバー内の両方に血液凝固がかなりあるようになりました。
              今までにはない状況が起こっております。当方の食事は、私自身さして変更をしていませんので、何が原因なのか分からない
              状況となってしまいました。一度Drに食事以外で考えられる事として何かあるのかお聞きしようと考えています。ダイアライザー、  
              チャンバー、透析回路の管等も変更はありません。強いて条件を変えたのは、補液量の変更でしょうか。( 平成24年8月11日  
              記述 )」自身の透析開始は、平成17年3月16日からであります。7年後に初めてチャンパ内に残血症状が発現。この時のダ
              イアライザーは、ニプロ MFX-25s ecoであり、血流量は、295ml/分。透析液流量は、600ml/分カ。針 16G 透析時間 5時間
              でありました。

               Drより回路内の残血は、「8月13日(月)の透析時、Drよりチャンバー内に残った血栓は、私自身のアルブミン等の栄養状態
              がよいからではないかと言う説明がありました。」この当時、アルブミン値は、3.8〜4.0未満を推移していた。

               当然残血が何故起こったのか私自身、各方面の方に聞きまくりましたが、当院のDr(院長)からは、一度も根本原因については、
              アルブミン値以外の言及は無かった。

               当透析室には、二人のDrがみえ、既に一人目の方からは、栄養状態がいい為に、残るのでしょうという話を頂いております。
               もう一人の方には、見解をお聞きしていませんでしたので、再度残るだろう考えられる理由をお聞きしました。

               結論から言えば、血液中の凝固作用が強まったのではないかという事でした。そして、残っても、返血時ゆっくり血を返して
              いますから、血栓等の微小な物は、体内へは来ないのでは。仮に来たとしても、微小故、体内で溶かす働きもあり溶けるとい
              う可能性もあり、心配しなくてもという話でありました。

               何時頃から、血の塊はできるのかをお聞きしますと、透析開始時期から出来ると思うという話でした。とすれば、かなりの速さ
              で、血を移動させていますから透析中に微小な血の塊は、体内へ移動しているとも考えられるかも。

               最悪、肺閉塞の危険性が、あるのでしょうか。チャンバーに残血が出来るという事は、こうした危険性をも考えてしまいまし
              た。  ( 平成24年9月2日 記述 )               

            2.その後の残血症状の推移
               「残血問題ですが、ヘパリンを1250にしても完全な解決に至らず、もう250追加して、1500のヘパリンにしましたが、あまり変
              化はなく、再度ヘパリンを1000に戻しますと、8月の状態に戻ってしまいました。やはり、ヘパリンを増やしていくしかないと思うよ
              うになりました。Dr(もう一人のDr)も気にかけていて貰え、ヘパリンを体重に関係なく一律に使用するのではなく、体重に比例して
              使う事、要するに個人個人にあった量があるのでは、と言う事を言っていただき、10月29日(月)より再度 250増やし1250の
              ヘパリンを透析開始時に使用する事になりました。それでも、完璧に残血は、無くならないだろうと推量します。
               ヘモグロビン、ヘマトも弱冠低下してきましたので、やはり、極僅かでも残血があれば、低下していくのだと言う事が分かりました。
              平成24年10月22日の血液検査にて、Kt/vが、今までの最高値 1.84を記録いたしました。 ( 平成24年10月26日 記述 )

               当院には、二人のDrがみえますが、それぞれ多少の見解の違いはあるようです。
               残念な事に、院長のDrは、ヘパリンの増量には、否定的で、より少ない方向で使用したいようであります。結局、私のヘパリン増量
              の申し出は、却下されました。以前増量を許可された別のDrは、12月末で、退職されてしまいました。

               ヘパリンの増量も試みましたが、特に残血症状の改善には至らず、最終判断は、Hbの急激な減少が起こらず、透析が実施で
              きれば、現状のままでもいいのではという当院Dr(院長)の見解に従いました。

               「只、此の週の月曜日から水曜日にかけてダイアライザーにも残血が、表面だけのようですが片面全面にあり、金曜日にも月・水
              と弱冠違いますが、全面にまだらもようで残血と思われる物がありました。単なる返血不足のような気もしますが、ナースさんによれ
              ば、これ以上続けても変わらないという言葉がありました。(此の時のナースさんは、Yさんでありました。)

               次の週の月曜日 再度様子をみてみようと思います。これまでも、ダイアライザーには、幾筋かの表面だけの残血現象は、出ており、
              それ程極端なヘモグロビン値の減少もありませんでしたから、そのままにして対処しておりました。先週は、やや極端でありましたか
              ら記録として残しておきます。参考までに、この2回目の検査では、CRP定性は、(−)でありますし、血糖値は、95。血清鉄値は、
              86でありました。(平成26年10月26日 記載)」

               「 平成26年11月の透析は、チャンバー・ダイアライザーに残血が残っている。特にダイアライザーには、時として片面表面のみの
              残血を呈するようになってきた。抗凝固剤(ヘパリン)の使用量を出来るだけ少なくする方法を取り始めてからしばらく経ってから目だ
              ってきているかと。

               初発の6時間透析では、Hb(ヘモグロビン)値が、13g/dl近づいたので、ワンショット無し、時間当たり3ml(750単位分)のヘパリン
              量で行い、返血も滞りなく行え、止血時間も旧来の方法と変わりなく行えました。やはり、両チャンバー内には、薄く残血が残る程度で
              ありましたが、やがて、ダイアライザー内に2筋・3筋程度の残血が見られるようになり、時としてダイアライザー片面の表面全体に残血
              がみられるようになってきているのが現状です。原因は、未だ不明ではありますが・・・。
               その為 ヘパリンは、ワンショット有り(3ml)・時間当たり3ml×6時間に変更。計21mlとなっています。

               今は、増血剤(エスポ)は、月・金曜日のみ 750 甲状腺亢進症対策として、オキサロール 月・金 5マイクロ 水曜日のみ2.5マ
              イクロ使用中であります。                                  (平成26年11月11日 記載)」

               「 11月中旬にかけても透析後のダイアライザー内には、片面或いは全面の表面に残血が残る事が多い。Drからは、ヘパリンを多
              くしたらという事で、現在は、ワンショト 4ml(1000たんい)とし、あとは時間当たり3ml(750たんい)を透析終了まで使用。計22ml。

                11月17日(月)は、かってのようなダイアライザー内には残血なし。しかし、水・金曜日は、片面全面ではない やや収まった残血
               状況ではありました。食事もその1週間は、たいして変わらない食事を取り、透析に臨みましたが・・・。食事ではないとすれば、あと
               何が関わっていると考えればいいのであろうか。おそらく何かが私の体内で変わっていると言うことなのでしょう。
                現在DW 74.5Kg。除水量は、平均2〜3Kg。多いわけでもなく、少ないわけでもない状況です。透析終了間際の血圧は、高い
               方で100台の後半で、極端な血圧低下も来たしてはいないかと。透析終了後も、ふらつく訳でもなく、極自然に歩行は出来ています。
               急に立ち上がっても立ちくらみも起こりませんから。

                ヘパリン量を僅か1ml増やしただけで、残血状況は、今の所、改善方向に向かっているかと。僅か1ml。されど1mlであります。
                当病院では、各自のヘパリンは、透析室勤務の方々の輪番か当番制で計測してヘパリン注入器に入れてみえるようであり、細心
               の注意をもって容量等間違えないで事に当たって頂きたく思います。

                また、残血が多かったからでしょうか、17日の血液検査では、Hb・Ht値共に、やや下がっておりました。そして、i−PTH値は、再
               度上昇し、100を遥かに超えてしまいました。k・Ca値共に正常範囲内でありますし、K×Ca値は、55以下ではありましたが・・・。

                只、11月中旬以降は、畑での作業はほぼ終え、草取り・肥料やり等の軽労働であり、弱冠体重増を来たしている可能性が高い。
               その為やや除水量過多になりつつあるかも知れません。12月には、定期の胸部レントゲン。しばらくこの状態を続ければ、肺の水
               も無くなり、きれいな右肺になるのでは・・・・。

                当医院の透析室だけではないと思いますが、Drと他の患者さんの会話は、聞かずにいても耳に入ってきます。一人の方は、透析
               終了間際に血圧が下がるとか。お隣の方は、血圧が下がらないとかしょっちゅう聞こえてきます。Drは、血圧の高い方には、降圧剤
               の更なる変更等を話され、血圧の急激な低下の方へは、たばこの吸いすぎ等を注意されているようです。(私は、患者でありますか
               ら、守秘義務はないでしょうが、このような事は、書いてはいけないことかも知れませんね。)

                私の経験から言えば、当透析室のDW管理は、果たして適切にされているのだろうかという疑念が、消えません。こうした患者さん
               の状況は、この点での点検(胸部レントゲンの3ヶ月毎の対応・心胸比の具体的な数値の説明無し・レントゲン写真を見せての説明
               が無い。或いは、hanp・bnp検査の省略。)が、無いからではないかと密かに考えております。勿論患者サイドにも問題があろうかとも
               思いますが・・・。

                私の経験上からは、全ての責任が、患者サイド側にあるというDrの説明であり、叱責であるようです。これでは、患者側からDrに
               聞かなくなるのも道理でありましょう。

                それが、Dr側のねらいであるとすれば、由々しき事ではありますが・・・・。真実は、Drのみぞ知る事ではありましょう・・・。
                患者は、直る事を願っているのではありません。日々恙無く透析が受けられ、尚且つ日常の生活が、そこそこできれば可でありま
               しょう。
                また、起こるであろう透析合併症を出来るだけ遅くして頂きたい事だけである筈でありましょうから。

                            上記の患者の願いに対して、病院側の為すべき事は、各透析患者に対する適切なその時期にあったDW管理であり、それぞれの
              透析患者に適した透析量の確保が、基本中の基本だということは、良心的な透析病院のHPをみれば、わかります。
               しかし、透析患者の中には、自身に合った透析量の為の透析時間や透析血液流量をDrが、患者の意に反して言おうものなら、即
              座に態度を変え、転院してしまう事も起こっているようです。良心的なDrであれば、あるほど多く体験されているのでしょう。(簡単な言
              葉で言えば、透析時間の延長をDrが言おうものなら、すぐ転院。という患者が居ることも事実でありましょう。)
                        
               それとは、真逆で、患者本人の無知をいい事に、その辺りを真剣に対処しないで、透析をしているとすれば、何をかいわんやであり
              ましょう。
               直る見込みの無い透析患者、どのように対処するかは、Dr(個人病院では、経営者でもありますが・・)のさじ加減一つで出来るのが
              透析治療であることは、過去の私の遍歴した透析専門病院の対処をみれば、分かる事であります。

               それ故、透析医学会の慢性維持透析患者の治療ガイドラインは出ておりますが、実施については、各透析病院に任せられており、ど
              のような対処をしても問責を受けない仕組みになっているのが現状でありましょうか。良心的なDrの病院であれば、患者はラッキーこの
              上ないことではあります。

               Drの基本方針に違えた事を患者が言おうものなら、Drからは、「他にも透析病院は、ありますから、そちらへどうぞ。」という言葉が返っ
              てくるは、必定。患者本人の病状が、その病院で対処不能以外は、患者を追い出す権利は、病院側には無い筈でありましょうから。

               透析専門病院には、Drを含め透析機械技師さんやナースさんの中には、「専門家にまかせなさい、患者は余計な事を言わなくていい。」
              と平然と言われる方もあるとお聞きしています。当病院が、そうでない事を祈るのみではありますが・・・・。 (平成26年11月23日 記載)」

                「2月になって、ダイアライザー内の残血が、極端に多くなってきている。2月6日(金)から9日、11日、13日と連続してほぼ表面全面に
              残血の筋が目立つようになっている。ヘパリンは、6時間透析で、22ml。(ワンショット 4ml、後は、時間当たり3ml×6)5500たんいでし
              ょうか。

               Drからは、今のところコメントはありません。ご存知ではあるようです。ナースさんに確認致しました(2月13日に)
               かってチャンバーに残血が残るようになった時は、私からDrに話しましたが、どのような理由からかは説明されませんでした。
               只、Hb・Htが極端に減少するのであれば、考慮する必要があるような事を言われていました。確かに、今回の2月9日の血液検査では、
              ややHt・Hbは、やや減少しているようです。そりゃそうでしょう。ダイアライザー内の表面の三分の一程度は、残血が常にありましたから。
              チャンバー内は、かれこれずっとであります。

               体内の血液量の極端な減少は、今の所は見られないからでしょう。健常者からみれば、Hb・Ht値は、貧血状態ではありますが・・・。
               現在までの増血剤は、月・金 750でほとんど変わっていません。透析導入時は、月・水・金 1500ではありました。極度の腎性貧血の
              状態でありましたから。

               ダイアライザーは、二プロのMFX-25s 。このダイアライザーの売りは、中空糸膜が、高濾過用に適した非対称構造とかで、血液を濾過す
              る際に目詰まりしにくい構造とか。しかし、今まで使っていたダイアライザーで、残血が起こったことは無かった。
               この 二プロのMFX-25s では、残血が起こるようです。聞けば、このダイアライザーは、HDF専用の物のようで、これ以外のダイアライザー
              は、使用できないとの事。診療報酬で決められているようです。私だけではなく、同様なダイアライザーで、この透析室の患者さんも残血が起
              こっている。直接その患者さんからお聞きしました。メーカーは、こうした残血が起こっている事を承知しているのであろうか。
               病院に従事される方々には、守秘義務があり、そうした情報は、聞こえてきません。患者同志での情報交換が必要であろうと思います。患
              者会は、当院にもありますが、病院主導であります。これでは、患者は、それぞればらばら。困った事は、ナースさんに聞くしかないのでしょう。

               ある時、やや透析期間が長い患者(職業は布団屋)さんが、透析時間について聞いてみえましたが、ある技師さんは、「一般的な事、透析
              時間は、4時間が一番多い。」というような事を話してみえたようです。言ってみえることは事実なのですが・・。その患者さんが、どのような意
              図で、聞かれたのかは分かりませんが、現状の不安からもう少し時間を増やしたいと思ってみえたのなら、そうした答え方は、当を得ていな
              いのでは・・。と思って聞いておりました。                                      ( 平成27年2月13日 記載 )」

               「ところが、平成27年2月27日(金)の透析では、透析後半の2時37分頃(終了30分前頃)突然、Aチャンバに圧がかかり、透析機械が、
              止まってしまった。
               チャンバ内に血栓が多量(今までで、一番多く)に溜まって、血液が流れなくなってしまったようです。血流 360ml/分では、流れなく、
              緩い血流にすればかろうじて流れるようでした。そこで、今回の透析は終了。返血となり、かろうじて回路内の血液は、体内に戻せました。

               すぐDrがみえましたが、何故起こったのか、わからないようで、Drは、主にダイライザーの生体適合性であるかのように言ってみえ、次回
              の透析日にトリアセテート系のダイアライザーで、今回と同条件で透析をする事になりました。

               私は、このような結果になりそうな考えられる事柄を列挙してもらいたいと思いましたが、Drは、主原因は、思い当たらない。(分からな
              い。)としか言われません。

               対処はされますが、根本的には考慮される事は少ないのではといつも思ってしまいます。
               仕方がないので、私なりに他の情報源を頼りに、考えられる事を想定し、自身の判断で出来うる事柄は、ナースさんにお願いして、実施
              して頂いているのが、現状です。Drの判断の必要な事柄は、Drの許可を得られるよう回診時お話をして対処して貰っています。

               ダイアライザーの生体適合性についても、私から申し出た時、Drも考えてみえたのか、今回は直ぐにそうした事になっていったようです。

               さて、今回の途中で、透析を中断しなければならない状況は、ゆゆしき問題であり、何ゆえに起こることかは、考えていかなければなら
              ないことであり、早速考えてみました。本当は、当医院のDrの考えられる事を知りたいのですが、なかなか言われません。

               前回までの残血状況はほとんど変わりなく、滞りなく透析は出来ていました。今回の透析条件で、変わった点は、DW通り除水をした事
              でしょうか。まったく残さなかった事だけ。前回は、500ml残し。血液濃度の関係で残血が起こっているのではないかと考えての残しで
              ありました。しかし、結果は、ほとんどかわらず、私は、血液濃度はあまり関係していないと思いましたが・・・。

               あと考えられる事は、ヘパリン量 11月にもダイライザー表面全面に残血があり、それまでのヘパリン量から1ml多くしたら、ダイアライ
              ザーの残血はなくなりました。3ヶ月後には、また同じ状況になってきている。27日の金曜日は、最悪のチャンバ内の血栓の多量出現。回
              路を塞いでしまったようです。ヘパリンとは、こんなにも短い期間で対応しなくなるものであろうか。

               昨年の4・5月頃6時間透析で、ヘパリン ワンショットなし、3mℓ/時×6で注入し、チャンバには、僅かな残血を残すのみで、出来ていた
              のが少しずつダイアライザーに残血(表面に2筋〜3筋)がみられるようになり、11月には、ダイアライザーの表面全体に出来るようになってい
              た。
               ヘパリンをワンショット3mℓと3mℓ/時×6 計21mℓにすると収まっていった。その後またダイアライザーに残血が残るようになり、ワンショ
              ット分を1mℓ多くした4mℓで行ったのが11月。それでしばらくは収まっていた。その3ヶ月後の2月に同様になってきている。

               こうした事を別の方に話しますと、ATVが減少している可能性を指摘された。ATVとは、アンチトロビンVという物で、肝臓で造られる凝固
              阻止因子ホルモンでありましょう。確かに当院のCT検査では、私の肝臓には、今から数年前に脂肪肝ではないが、小さな固まりが無数ある
              やに聞いており、もしかしてとも思っております。これが、減少しているとすれば、ヘパリン量をどんどん多くしていくと、それなりの結果は、
              出てくる傾向の説明はつくし、何故ヘパリンが対応しなくなるのかの説明がつく。一度調べて観て頂く価値はあるのでは・・。 
                                                                        ( 平成27年3月1日 記載 )」

               「平成27年3月2日(月)ニプロダイアライザー FIX−250s eco を使いました。結果は、今までダイアライザーに残っていた残血は、
              まったく認められませんでした。只、Aチャンバには、やや多い残血がありましたが・・。しかし、きっかり6時間透析が出来ました。
               ヘパリン量は、以前と同じで、変更しておりませんし、血流量・透析時間も同じです。
               このダイアライザーの性能は、有効膜面積2.5u 有効長 280mm 血液容量 145mℓ クリアランス{(mℓ/min) 尿素 250、クレア
              チニン 247、 リン 245、 VB12 226} 中空糸膜 材質 トリアセテート 内径 200μm 膜厚 25μm 滅菌方法 ガンマ線滅菌
              とか。

               参考までに、トリアセテートは、天然パルプのセルロース成分に酢酸を作用させてつくる半合成繊維とか。アセテートよりは、湿潤時の安定
              性、耐熱性が僅かに改良されているとか。アセテートとトリアセテートの違いは、酢酸度の違いであるようで、アセテートより酢酸の度合いが大
              きいので、その性質は、合成繊維に近いようだという。

               これで、2・4・6・9・11日と計5回使用しました。いずれもダイアライザー内の残血は、皆無でありますが、ややAチャンバ内の残血は、多い。
               しかし、透析を途中で中止するほどではないようです。           (  平成27年3月11日    記載 )」


               「Drから思いもかけず 3月18日(水)でも良いですよ。と言われ、お願いいたしました。自費での検査です。3月20日(金)結果が届いた。
              アンチトロビンVは、74%であった。(株)メデイックと言う当院の血液検査機関から個表がきた。Drのコメントは、回診時特にはありませんで
              した。が、間違いなくデータは見られたようで、「うーん。」の一言だけであったと。ナースさんから聞きました。

               70%程度以下であれば、何か言おうと思っていましたが・・・。限りなくグレーゾーンでありましょう。基準値は、79〜121%。
               数値を出したのは、これが最初。比較しようもなく、しばらく様子をみて、再度調べて貰おうと思う。費用は、2806円だとか。この検査には、
               二通りあり、%で出す方が、活性化検査。アンチトロビンVが、どれだけ出ているかという数量を出す方は、定量検査と言う事も知りえた。

               しかし、アンチトロビンVは、やや数値が低い事は確か。推量していた事に多少該当しそうな事は、確かなことのようでありましょう。
                                                                      ( 平成27年3月20日 記載 )」
               「 4月1回目の血液検査も大過なし。ダイアライザーには、ずっと1筋・2筋の残血あり。両チャンバも薄い残血あり。体重がやや増加傾向
              であり、Dwの除水から100〜300ml程度を残している。それでも膝を挙げていないと最高血圧は、100を切る時が透析中に出てきて
              いる。                                                          (平成27年4月18日 記載) 」
                  ( ほぼ1年間は、大過なく透析が行えました。ヘパリン量等何ら変更無く。)

               「平成28年1月25日(月)の血液検査。アルブミン値は、やや上昇。むしろ、Hb値が、1ポイント上昇。そのせいでしょうか、月曜日は、回
              路内の残血は、いつもより少なかったが、次回の27日(水)では、透析終了間際に、Aチャンパ内の残血(血栓)により10分少々早めに透析
              終了。血液が多くなったのが、理由であろうか。もし、そうであれば、月曜日にも起こりそうな気がする。
               1月29日(金)では、Aチャンパ内にも血栓の塊は、見られたが、むしろ、ダイアライザー内の残血が、目だった。
               金曜日(29日)のDr回診では、前回の途中透析中断があった事で、抗凝固剤(ヘパリン)の増量について話された。
               現在 750単位(ヘパリン 3ml)で、ワンショットプラス6時間投入。計21ml。通常600〜1000単位用いられるから多くしてもという話でありました。
              具体的な使用法については、お聞きしましたが、話されませんでした。」

              またしても、前年度の繰り返しの事態。一体何が原因で起こってくるのであろうか。

              ヘパリンの増量で、一時は、解決するとは思いますが・・。アルブミン値は、3.3−>3.5に上昇した事は血液検査が示しています。
              ATV(アンチトロビンV)の検査を1年経っていませんが、昨年は、3月実施。少し早いですがして頂こうと思います。

              そして、内々ではありますが、Drより、アルガトロバンやらこれ以上の透析時間の延長はしませんと釘をさされています。(あまりに唐突にほとんどの
             患者さんが見えない時に、Drがベットサイドへみえて言われましたので、録音は出来ませんでしたが、どのような理由でそのような結論を出されたのか
             は、解かりかねています。・・筆者注)

              そりゃそうでしょう。「抗凝固剤は透析治療の代金に含まれて別に請求できません。なのでできるだけ安い薬を使います。」という事のようですから。
              しかし、私が聞いている限りでは、HITではないけれど、ヘパリンの増量では、回路内の残血症状が改善できない場合は、別の抗凝固剤の使用は、
             認められているようで、保険請求は可能であると・・・。こうした事は、Drである以上、知って見えると思うのですが・・・。どうなのでしょうか。

                               付記@
                広島国際大学大学院 医療・福祉科学研究科医療工学専攻 〒739-2695 広島県東広島市黒瀬学園台555-362)
                広島国際大学 保健医療学部 臨床工学科 〒739-2695 広島県東広島市黒瀬学園台555-36に勤務される後藤朱里・岡本美香・阪本光彦三
                氏による「血液透析患者におけるアンチトロンビン(AT)活性」なる論述に出会った。( 右記 論述は、平成20年12月26日脱稿カ。 )

               「血液透析患者で見られるAT量減少の原因は、血液透析療法を受ける際の体外循環時に異物である血液回路やダイアライザ、あるいは空気に
               接触することで発生する血液凝固能の亢進にあると考える。血液が生体に対して凝固亢進に伴い、ATが消費される血液透析患者においては健
               常者に比べ、AT量60%未満という低値を示す者も多い。しかし、透析現場ではこれらのことをあまり考慮せず、回路内血液凝固や血栓形成など
               実際に何らかの障害が生じてから初めて科学的根拠に基づかない経験を基にした抗凝固剤の変更やダイアラザの交換・変更などの処置を行っ
               ている。」という見解を述べられている。
                ( 詳しくは、http://j-jabs.umin.jp/32/32.234.pdf を参照されたい。)

                * まさしく  私の透析回路内の残血・凝固血の対応は、付記 @の見解の表現と一致しているのではなかろうか。私としては、何故もう一人の
                 Drは、退職されたのか分かりませんが、院長でありますDrは、透析室回診時、私の所で「退職されたDrについての論評を、聞いていて耐え難
                 い言葉で言われた事を。」今でも忘れる事が出来ません。回診時ですので、病院のナースさん、技師さん、薬剤師さん等も立ち会われていまし
                 た。全ての方がお聞きになっていました。しかし、聞かれても私以外は、黙秘されるのでありましょう・・・。*

                 A
                私と同様な方はおられるようで、質問をされていました。その回答の中に次のような記述がありました。
                「最近アルガトロバンの使用がHITではなくアンチトロンビンIIIが正常の70%以下に低下し,かつ,ヘパリンナトリウム,ヘパリンカルシウムの使用
               では体外循環路内の凝血(残血)が改善しないと判断されたものであれば使用できると聞き、アルガトロバンを使用すると全く残血凝集が無くなりま
               した。」 ( http://mixi.jp/view_bbs.pl?comm_id=21257&id=39627627  参照)と。
                既に、私も某透析病院の方から、上記の事柄は、お聞きしております。

             参考 @
              透析回路内に残血症状が出た場合の各透析施設で行われた凝固に関わる検査例
              「プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、AT量測定、血球算定テスト、ACT測定など。」が列挙されている。しかし、アンケート調査に
             回答された透析施設(回答率80% 34施設)でも、こうした回路内凝固血・残血症状を呈しても、上記検査を実施される施設は、34施設中 定期的に検
             査をしている 3%、不定期に検査 14%、肝疾患患者のみ検査 3%、循環器疾患・回路内残血症状患者のみ定期的に検査 3%、まったく検査しな
             い 77%。であり、透析施設の無関心さを浮き彫りにしている結果が出ている。このアンケート結果は、上記付記 @からの引用であります。

              私の通院する透析施設も、まったく検査せずの部類にはいるのであろうか。日本国中の透析施設の現状であるとはいえ、透析患者にとっては、たまら
             ない現実であることは、間違いないことであります。

              当面、透析患者の出来る事は、自費で上記検査を実施して貰い、科学的なデータでもってDrと話し合う事しかないでありましょう。

               A
             「アンチトロンビンIIIは 、活性化凝固因子を阻害する生理的な凝固インヒビターで、α2-グロブリン分画に属する分子量65,000の糖蛋白であり、
            主として肝臓で合成される。図10に示すように 、XIIa、XIa、IXa、Xa、トロンビン(IIa)、カリクレイン、プラスミンなどの各種セリンプロテアーゼを阻
            害する。
             特にトロンビン、Xaに対する阻害作用が強く、血漿中の抗トロンビン作用の大部分を占めるため、最近は単にアンチトロンビン(AT)と呼ばれる。
            ヘパリンにより反応が著しく加速するため、ヘパリンコファクターとも呼ばれる。DICのヘパリン療法などでは、血漿中のATIII活性は70%以上必要
            で、もし70%以下の場合にはATIII製剤の輸注を行う。その判断にはATIII活性の測定が必要である。検査法には、抗原量を測定する免疫学的測
            定法と、活性値を測定する凝固法や合成基質法の2つがある。」
             (上記引用は、http://jbpo.or.jp/common/pdf/coagulation_fibrinolysis.pdf 「凝固・線溶検査」ポケットブック 著者 松野一彦 <北海道大学病院
              検査・輸血部長 北海道大学大学院保健科学研究院 教授>からであります。)

                               B
             医学生の試験問題に出ているとか。血液凝固に関わる問題
             「トロンビン・アンチトロンビン複合体を測定する目的は、トロンビンの産生量を知りたい、ということである。トロンビンは、産生されるそばからアンチ
            トロンビンと複合体を形成して不活化するため、この複合体の量から、トロンビン産生量を推定できる、という理屈である。トロンビン産生量を知りたい
            と思うのは、血液凝固カスケードが活性化している、すなわち凝固亢進状態にあるかどうかを調べるためである。

             ところで播種性血管内凝固 (Disseminated Intravascular Coagulation; DIC) において凝固系と線溶系のバランスを知りたい場合がある。凝固系が優
            位であれば血栓症を来すし、線溶系が優位であれば出血傾向を来すからである。この場合、両者のバランスが重要なのであって、たとえば健常人よ
            り凝固亢進状態であったとしても、線溶系がそれ以上に亢進していれば出血傾向を来すであろう。従って、DIC における凝固/線溶のバランスを調べ
            る目的ならば、フィブリン分解産物であるフィブリノーゲン E 分画と D ダイマーの比を調べるのが有用である。前者は、フィブリノーゲンやフィブリンが
            分解されることで生じる産物、すなわち線溶系亢進の程度を反映するものであり、フィブリン分解産物 (Fibrin/fibrinogen degradation product; FDP) の
            一種である。後者は、架橋された安定化フィブリンが分解されることで生じる産物であるから、凝固亢進の程度と、部分的に線溶系亢進の程度を反映
           するものである。すなわち、E 分画の割に D ダイマーが多ければ凝固系優位であるし、E 分画が多いならば線溶系が優位であるといえる。なお、トロンビ
           ン・アンチトロンビン複合体と D ダイマーの比を調べるのは、違うレベルのものを比較していることになるので、診断根拠としては精度が低くなる。

            ところで、血液凝固に関する試験としては、トロンボテストとヘパプラスチンテストという、面白いものがある。両者はいずれもプロトロンビン時間の測定
           と同じようなものであるが、用いる試薬が異なる。教科書的には、前者は PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absense) による血液凝固阻害作用を受
           けるのに対し、後者は受けない、と書かれている。すなわち、ビタミン K 欠乏症などにおいて、正常な凝固因子が産生されないことだけでなく、PIVKA の
           存在自体が凝固を阻害するというのである。そこで、たとえば両者を測定することで、PIVKA による凝固阻害の程度を知ることができる。」という。
            ( http://mitochondrion.jp/diary2014-4.html からの引用であります。)
            Drであれば、こうした事柄には、精通されているのでありましょう。

                            C
            現在の透析施設に転院した時 平成21年4月20日 その日に、今は退職された透析室長の下で、転入ルーチンとして、トロンボテスト・プロトロンビン
           時間・APTT・ATVの検査がされていた。私はすっかり忘れていましたが・・・。( 平成28年2月17日 当院Mナースさんからかっての私の血液検査個表
                                                          H21/4/20      H27/3/18    H28/3/24                 のコピーを頂きました。)
             検査名          結果                                  基準値                              
            ・トロンボテスト      141%                                70〜130%
            ・プロトロンビン時間    11.2秒               12.2      11.0〜12.5 秒 (平成元年12月19日より平成10年2月3日まで)
            ・APTT            25.8秒               30.6秒    25.0 〜 36.0秒 ※基準値は施設ごとで異なる場合があります。
            ・ATV            83.6%   74%     71%       71〜115%(平成18年1月10日より平成26年3月23日まで)80〜120%(平成18年1月9日まで)
                                                             80〜130%(平成26年3月24日より)
            ・Fib                            429    200〜400mg/dl
            ・DDダイマー                         1.9  上限値 1μg/ml

            転院3年強経過後 平成24年8月6日 A・Bチャンパ内に残血が突然起こる。詳しいことは、残血対処法を参照されたい。
            その為 自費にてATV検査を依頼。結果 74%でありました。(平成27年3月18日 実施)
            当院にての最初のATV検査からほぼ6年経過後にATVは、74%に減少。その差 83.6−74=9.6 単純に年間当たり 1.6%程度減少カ。

            何故、ATV検査の基準値は、上記のように変動したのであろうか。
                          一つは、機器による違いか。下記の史料でも、ATVの基準値は、違っているようです。
             http://www.utanohosp.jp/img/pdf/testguide.pdf そこでは、ATVの基準値は、75〜125%となっている。

            私が自費でATVの検査を受けた登録衛生検査所 愛知ラボ (株)メディック の基準値は、79〜121%であります。あくまで参考値という事でしょうか。

            確かに、「診療報酬として1ヶ月慢性維持透析患者外来医学管理料は、決められていますし、その内容、この項目に含まれている検査は、胸部単純
           撮影・心電図検査・血漿蛋白免疫学的検査(CRP・B2−MG等)肝炎ウィルス関連検査・感染症血清反応・内分泌学的検査(PTH等)血液科学検査(通
          常の透析前・後検査)出血凝固検査・血液形態機能検査(HbA1c等)・糞便検査・尿沈査・尿中一般物質定性半定量検査であるようです。」
           詳しくは、透析二人会 HP上のpdfファイルを参照下さい。http://www.nininkai.com/gif/gairaiigaku.pdf  です。

           凝固に関わる検査は、E項目 出血・凝固検査出血時間測定・凝固時間測定しかない。ATV検査は、記載されていない。しかしであります。管理料算定
          についての解釈 4には、「 (4)慢維持透析患者外来医学管理料に包括される検査以外の検体検査を算定する場合は、その必要性を診療報酬明細の摘
          要欄に記載する。(平12.3.17 保険発 28)」とある。Drが、必要性を認め、診療報酬明細の摘要欄に記載する事で、管理料に入れる事が出来る筈。しかし、
          されないでしょうね。280点分減る事になりましょうから。このように診療報酬の改定は、Drの必要性認識を狭めているとも言えましょうか。

           でありますが、私の知り合いの中小企業の社長さんからは、会社は潰れる事があっても、病院は、新聞に報道される不祥事を起こさない限り潰れない。
          医者は、儲かっているという認識を持ってみえるかのようです。

           政府(厚労省)は、医療費の年々の増加を抑える為と称して、診療報酬改定の際にDrの必要性認識の幅を狭めているとも言える改定をしているかのよう
          ですし、政府(経済産業省)は、大企業の開発費に多くの助成金を出し、海外の企業との競争に打ち勝つと称して会社への税金を大幅に減額している。与党
          は、大企業からの寄付を受けてであるのかないのか?何か間違っているとしか思えないのであります。このように思うのは私だけであろか。

        

            

                      











 
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