1.                                       続 透析中の血圧低下について

           1.はじめに
              透析中 血圧低下をする患者さんに遭遇します。透析専門病院では、そうした患者さんには、血圧測定を通常の1時間毎ではなく、
             30分とか15分単位で測定し、対処されているようです。

              急激な血圧低下の症状が出た場合は、生理的食塩水の静脈注入で対処されているようです。循環血液量が、下がる事により起こ
             る血圧低下ですから、血管内への水分の補充は、理にかなってはいますが、透析患者の除水は、その分減る事になり、悪循環。
              しかし、患者の容態の一刻も早い安定化は、必要不可欠な事柄。痛し痒しの行為ではありましょうか。

           2.血圧低下について
             @ 低血圧の発症(透析中・終了時)
                    
                一般には、血圧=心拍出量×全末梢血管抵抗 で決まるとか。

               人の体の体液の割合は、約60%。体液の内訳は、細胞内に40%、間質に15%、血管内には、体重の5%にあたる血液として
              存在しているようです。{体液には、血液以外にもリンパ液等としても存在していましょうか。とすれば、100−(40+15+5)が、
              リンパ液等になりましょう。}

               ちなみに間質とは、生体内にある機能している器官等を実質支えたり結合させている物を言い、血管・神経を含むようであります。

               透析では、DW(透析患者の一番生存に適したその時の維持すると良い体重)を越えた体重分を透析で、徐水と称して水分を取り
              除く作業を行う。
               透析医学会 ガイドラインには、「DW 設定の指標としては,透析中の著明な血圧低下がない,透析終了時血圧は開始時血圧より
              高くなっていない、末梢に浮腫がない、胸部X線で胸水や肺うっ血がない、心胸郭比が50%以下(女性では53%以下)などがあげられ
              る.」と記載されている。
               私の例で言えば、現在 DW 75.5Kg。(平成28年4月24日現在)とすれば、血管中にある私の血液は、体重の5%分でありまし
              ょうから、透析前体重76.8Kgであれば、水分量は、76.8Kg×0.6=46.08Kg。その内細胞内に46.08Kg×0.4=18.432Kg
              相当の水分量が、そして、間質には、46.08Kg×0.15=6.912Kgが、血管内には、46.08Kg×0.05=2.304Kg相当分の水
              分が存在していることになりましょうか。除水に関わる水分量は、27.648Kgでありましょうか。

               しかしであります。高齢者では、体重の55%が水分量であれば、私は、当年68歳。高齢者に相当しましょうか。体重に相当する水分
              量は、76.8Kg×0.55=42240g=42.24Kgとなりましょう。この水分量の内訳は、細胞内に16.896Kg、間質内には、6.336Kg
              血管内には、2.112Kg相当量の水分の存在となりましょう。体重の55%が水分量とすれば、除水に関わる水分量は、25.344Kgか。

               水分に置き換えれば、1Kg=1ℓ であり、2.112Kgは、2.112ℓに相当します。DW 75.5Kgですから、徐水分は、76.8Kg−75.
              5Kg=1.3Kg相当の水を、透析中に体外へ取り出す事になります。
               体内の血管にある血液 2.112ℓから1.3ℓ分が、取り除かれる作業が、透析時間内(仮に6時間透析とすれば)に均等に体外に出され
              ていく事になり、透析終了時には、血管内の血液量は、2.112−1.3となる筈であります。勿論血液は、水分だけではありませんから、血
              漿水のみが除去されています。

               2.112−(1.3+0.4・・透析中の食事量)=0.412ℓとなり、私の血液濃度は、血漿が少なくなっていきますから高くなりますが、その
              濃度を元の濃度へと戻す働きが、体内にはあるようで、それを代償機構と呼ぶのだそうです。

               まず最初に、血管内の血液濃度が高くなると、濃度の高い方へ他の所にある水が、移動する(浸透圧と言う)作用が働く。間質にある
              水分が、血管へ移動。「安全な除水速度は、0.6L/時でありましょう。」とか。
                 (詳しくは、 知って得する透析技術 Q&A - 大阪府臨床工学技士会(Adobe PDF) 
                                   
    http://www.osakace.com/wp-content/themes/oacet/pdf/qa.pdf  参照)

           細胞内に在る水分の移動速度は、最大時 0.6ℓ/時?であれば、600ml÷60分=10ml/分の 移動でありましょうか。
           私の除水量は、実質1.7ℓ(除水分+透析中の食事量相当分)の筈。6時間透析であれば、1.7÷6≒0.28ℓ/時であり、
          分速に変換すれば、280m÷60分≒4.7ml/分でありましょう。

           代償機構の血管内への水分の移動は、徐水速度 4.7ml/分に対して、最大時?水分移動速度は、10ml/分で対応している
          とすれば、血管内の血漿水は、ほとんど変化しないことになり、当然急激な血圧低下は起こらない。私自身、実際起こってもいな
          い事であります。しかし、実際には、透析最初の血圧値より若干低下していく傾向にあります。

                  * ここで過剰に水分が、血管内に入るかというと、除水相当分かそれ以下しか流れ込まないのではないか。
            浸透圧は濃度の濃い方へ薄い方から流れ、同質の濃度にしようとする働きであるからです。瞬時に起こりえないことであり、
           徐々に引き起こされている筈でありましょう。間質から血管への水分の移動は、時間差が少々あるのでしょう。同じことは、細
           胞から間質への水分移動も同様に時間差が生じていると思われます。

                    < かって新潟大学の下條先生の透析アミロイドーシスの研究では、大動・静脈とシャント回路内でのB2-Mgは、4時間透析で
            も、完璧に除去されるようですが、毛細血管内と関節内に存在するB2−MGは、4時間透析の場合では、その最終時刻間際
            になって始めて大動脈・大静脈血管内に移動を始めるという論文に出会った。毛細血管・関節部位のB2-Mgと水分ではちがいが
            あるのかも知れませんが、そうした部位の水分もまた大動・静脈血管への移動には、それなりの時間が経たないと移動を開始
            しないのかも知れません。浸透圧関係ではない、連結する血管通路上の問題でありましょうが・・。>
     
            それ故、循環血液量は、主に大動脈・大静脈血管では、シャント回路内で徐々にではありますが、低下傾向を示し、高い方の
           血圧値は、若干下がり気味になっていくのでしょう。実際そのような傾向にあります。

            最近の最新の透析コンソールには、血漿再充填速度(プラズマリフィリングレート・略してPRR)が分かる装置が付いている。
            それ故、PRR計を設置している最新の透析病院での数値例をみても、時間当たりの数値は、一定ではなく規則性はみられないし、
           PRR値は、除水相当分以上にはならず、同等かそれ以下の場合が多いのでしょう。(透析中に水分を取れば別であります。)

            更に、最新コンソールは、BV計(血液濃縮率を出すHt値の変化から循環する血液量の減少率を測る装置)があり、循環血液量が、
           時間の経過毎に分かるという。PWI(血液濃縮率)は、徐々に高くなり、反対に、循環血液量は、徐々に低下し、透析最初のBV数値
           から15%近くまで減衰すると血圧低下が急激に起こる可能性が高くなるという報告もでているようです。

                    *参考 http://www.touseki.jp/nakatsugawa/images/activityreport/2005_02.pdf に於ける「BV計(循環血液量変化率測定
           装置)で分かる事」では、通常適正体重に維持されている透析患者では、均等除水によりBV(循環血液量)は、直線的に低下す
           るようで、その程度は、体重の1%の除水により3.3%(BV)の減少が、BV計のモニタリングから明らかになったと。*

            とすれば、私の1時間毎の除水量 0.28ℓ=0.28Kgは、透析前体重の約0.36%で、BVは、体重の1%で、3.3
           %減衰するとすれば、1時間での除水量 0.28Kgは、約0.36%。とすれば、3.3÷100×36=1.188%減衰
           していくのでありましょうか。代償機構が働いていますから、私の場合は、時間毎では、1.188%の整数倍に近い除々の低下
           でありましょう。これからすると、私の場合、透析10時間後でも、BVは、15%も減衰しないのではないだろうか。

            可能であれば、最新の透析効果を測る物差しとして、HDP(ヘモダイアリシスプロダクト)なるものがあるようです。
              HDP=透析時間×週当たりの透析回数の2乗 とか。数値70以上が良好。(血液流量を考慮しない数式であり、私は、半信
             半疑でおりますが・・・。)

                    そうであれば、毎日2時間透析(週 6回 月〜土曜日)をすれば、2×(6×6)=72となり、仮に血液流量 200ml/分
           以下でした場合でも上記数式では、良好となりましょうか。確かに 透析時間が長くなれば、Kt/v値は、格段に良くなる事は周知の
           事実ではありますし、現在のような週 3回透析では、どこかに2日間開く透析であります。
            週 4回にすれば、透析時間は、4時間半で、HDP値は、72とはなるようです。
            それだから最近では、週 4回実施透析病院が出てくるのでありましょうか。血液流量や透析液流量・透析時間よりも週の透析回数
           の方が、透析効率の点で影響 大とHDP論者は、考えてみえるようです。
     
            私の場合では、週 3回 6時間透析ですから HDP=6×(3×3)=54でしょうか。とうてい及ばない数値であるようです。
               
           { 参考までにhttps://www.kanagawa-iri.jp/wp-content/uploads/filebase/koryukai/2010/3PS-10.pdf なる論述 題名「血液
           透析中の除水に伴うプラズマリフィリングレートの推定」がありますが、詳しくは上記PDFファイルを参照されたい。
     
            上記論述からは、プラズマリフィリングレート(PRR)と除水速度間には、透析初期は、除水速度に水分補填速度は追随し
           ているかのようです。水分補填速度(PRR)は、一定ではなく、最大値は、除水速度と同等、しかし、最小値は、除水速度の
           2割〜4割弱減であるかのようです。PRRは、強弱差があり、PRR値は均等ではない。透析後半は、除水速度に対して、もはや
           最大値は、除水速度の2割減であり、最大4割強の減を来たし、補填されない状況となり、当然循環血液量は、徐々に減少してい
           き、血圧低下をきたすようであります。(除水速度は、0.75L/時である患者さんの場合で例示してあるようです。)}

            さらに、「糖尿病性神経障害やら慢性心不全疾患の透析患者では、この代償機構が働きにくいようで、得てして、起こりえない
           徐水量でも、低血圧を来たしやすいとも。

            低血圧になると、症状としては、冷や汗、嘔吐、意識喪失などで、血流不足による臓器障害を誘発する恐れもありましょうか。
           また,低血圧のために十分に透析をおこなえなければ、除水不足による諸症状の原因ともなるという。

             低血圧の本性は、(1)循環血漿量の減少 (2)末梢血管収縮の低下 (3)心拍出量の低下の三点。

             循環血漿量の減少の背景には,@絶対量の減少 A急激な減少 B 代償機構の低下があり、絶対量の減少は、ドライウエイトが
            適切でなく低く設定された事(その患者にとってきつい徐水)が原因と考えられるという。

             急激な減少は、透析間の体重増加が多く除水量が多い場合などに起こるようであります。(数値的には、0.6ℓ×透析時間の
            積以上の大幅な体重増加(徐水量相当)である時でありましょう。)

             代償機構の低下は、蛋白質の少ない患者(アルブミン値の低い患者)、貧血の強い患者で起こるとも言われているようです。」
             ( 以上の内容は、http://ja-nn.jp/seminor_report/1_22th.pdf からの引用であります。)

                      平成28年4月24日現在。前日からの最大血圧値は、100を切っています。午前・午後共にであります。当日朝でも、最大
            血圧値は、100以下。正確には、85 62です。歩いている時には、首筋が痛くなりますし、座っていても貧血症状を呈して
            います。水分を急いで補給して2時間経ちました。91 73まで回復。この時期(4月末)は、夏に向かって季節は変わりつつ
            あり、就寝時 寝汗をかいた様で下着からパジャマまでしっとりしていました。そのせいでありましょう。就寝前と翌日の起きた
            直後の体重を測りませんでしたが、優に400〜500ml程度は、発汗したに違いありません。除水を限界近くまで透析した直
            後であれば、最大血圧値100台程度でも、就寝後は、相当量水分補給をしないと追いつかないように思えます。それが、最大値
            血圧 90以下であったのでしょう。6時間透析にて体内の毒素は、相当量抜けていますから、私自身には、体内欲求としての水
            分補給欲求は有りませんゆえ、あまり水分の補給をしません。食事中に飲む事は、定例化していますが、それ程水を飲みたいとは
            思いません。
             昔からの習慣で、コップにすりきりいっぱいの氷を入れ、お茶を注いでいます(四季に拘わらず)から、補給水分も少なめ。
             これは、今までの習慣を変える必要がありそうかも・・。       

             こうした身体的諸症状から透析日のDW(さし当たって平成28年4月25日には、透析導入時のかっての主治医からは、以前、除
            水過多状態の時は、体重の1〜3%程度多めに除水量を減らせば、落ち着いてきますと。とすれば、DWを76.5Kgにしてもいいの
            かも・・。)を決めてかからないと、除水過多になりそう。そもそもDWを一定にした場合、食事量は、減少し、運動すれば筋肉が微
            増。微増した筋肉内にも、健常者と同等な水分保持が必要となる。反面、除水過多では、エネルギー分運動しないとその分は、脂肪
            として体内に蓄積。脂肪は、水分を含まない物質でありましょうから、そうした状態で、微増脂肪分の水分量を除水すれば、当然DW
            は、どちらであっても微増させないと除水過多となりましょうか。
             低血圧値症状では、適当な運動も不可となりやすい。悪循環として体内脂肪の蓄積と相成ってしまう事請け合い。
                     
                      * 参考までに、直近のTANITA製体組成計による数値では、平成28年4月19日(火)によれば、
               裸体重  75.2Kg 体脂肪率 23.0% 体脂肪 17.3Kg  除脂肪量 57.9Kg
               筋肉量  54.9Kg  推定骨量  3.0Kg ( TANITA製体組成計では、除脂肪量=筋肉量+推定骨量の関係でありまし
               ょう。 )
               水分量(推定カ)34.7Kgと。*  4月中は、ほぼこうした数値でありました。

               平成28年4月19日(火)の除脂肪量 57.9Kgとすれば、数値計算では、体内水分量は、高齢者では、55%とすれば、
              57.9×0.55=31.845Kgとなる。実際は、TANITA製体組成計では、34.7Kg(これは、一般成人の体内水分量6
              0%相当分になるようです。)私自身は、ぎりぎり限界以上まで、除水している事になりましょうか。
               この時の最大血圧値は、100を切り、96であったかと。DWは、75.5Kgで除水。勿論透析中の発汗量 200mlを残
              していましたが・・。
               これでもまだ引きすぎであったかも知れません。
               TANITA製体組成計では、私の体内年齢は、43歳とか。脂肪量もやや肥満傾向を示している。*

             この上記数値からみれば、循環血液量の絶対量の減少ー>常時低血圧症状(最高血圧値 100以下)に陥り易い。今、私はそう
            した状態ではないかと推測していますが・・・。4月中ずっとでありましたから。
             もしかすると、DWは、76.5Kgでも良いのかも知れません。4月11日(月)の血液濃縮率は、最小で7%弱、最大で8%でし
            たから、まだ10%以内。もっと除水量を少なくしてもいいような数値ではありませんでしたが・・・。適正値を10%とすればです。

             悪循環スパイラルに陥っている時は、まず血圧値の透析後 最大値は、110台以上を維持すべきかと。(通常の状態の透析患者で
            あれば・・。)私の場合、体内毒素は、かなり抜けていますから、通常透析患者の最大血圧値は、徐々に高くなっていくのが自然では
            ないだろうか。次の透析日までは、体内毒素は、腎臓機能が無い故増える一方である筈と推測いたしておりますから。それが、ずっと
            低血圧症状のまま推移している。

             * 既述済みですが、恐れていた事が現実化しました。平成28年4月23・24日(土・日)安静にしていても、血圧値は、最大
             100以下 脈拍数は、100を超える130台で推移。毎時間毎でも、変わりがなかった。翌日の25日(月)透析日も、透析開
             始直後から血圧値最大 110台 脈拍 120台で推移。確か先週の水曜日か金曜日にも、普段の当院では、透析1時間毎の血圧
             測定時 血圧値しか患者に言われない傾向にあり、ふと脈拍数をお聞きしますと、何と132と言われ、患者本人もびっくり。特に
             その技師さんも言われるだけで、コメントはありませんでした。聞いてから脈拍数の確認にコンソールへ戻られましたから、或いは
             常時は見てみえない可能性もありましょうか。

              平成28年4月25日(月)の透析は、それまでのDW 75.5Kgより0.5Kg上げて、DW 76.0Kgでスタート。それでも、血圧
             は、100台。3時間経過頃は、血圧値 90台に下がりました。その時点で、室長(工学技師さん)さんをお呼びし、除水残量を
             1Kgとお聞きし、更に0.5Kg残すように依頼。実質除水量 1.4Kgで開始しましたが、0.5Kg除いて 0.9Kgの除水にして
             頂きました。その1時間後 血圧値は、100台に戻りましたが、脈拍数は、相変わらず 120台前後。Drからは、「頻脈(成人
             で1分間に 100回以上の脈拍をいう。)でしょう。」と。「腹部に第2の心臓があるように脈を感じます。」と私。「痩せている場合
             は、感じる方もありますよ。」とDr。こんなやりとりが回診時行われました。「24時間心臓検査もしてみましょうか。」とDr。

              私は、長期の低血圧症状のせいで、脈拍数が上がっている可能性はないのだろうかと思いました。思い余って、メールにて相談し
             ますと、「 人体は、低い血圧が続くと、脈拍数の増加で対処するようになるのでしょうか。」「そういう代償を行います。」という
             返事。

              翌4月26日(火)前日に対処した事で何らかの効果が現れないかと思っていましたが、起きて直ぐの血圧測定。血圧値は、110
             台に戻っていましたが、まだ脈拍数は、100を優に超えていました。が、食事後何気なしに血圧測定をしますと、何と117、脈拍
             81になっているではありませんか。その後 犬の散歩をして、再度はかりましたら 血圧値 120 脈拍数 89と正常に戻って
             います。
                        その更に1時間後 午前9時頃 血圧値 111 80 脈拍数 70でありました。

              その日、頻脈が続くようなら知り合いの病院へ行って頻脈の事で診察して貰おうと思っていましたが・・。見合わせる事に致しま
             した。

              やはり人体は、ドライにしてはいけないようです。除水不足もいけませんが、除水過多も長期間続くと人体は、そうした状況に応
             じてファジーに対応してくれるようです。腎臓が正常に働いている健常者には、とうてい分からない苦労が透析患者にはあるようで
             す。*


              そうすれば、運動も可となり、食事量=エネルギー量=運動量であれば、体内脂肪は付かないのでは・・・。このバランスをとる
             事は、患者にすれば、なかなか難しい。特に、最大血圧値が、100台前後以下で推移していては。お陰で、畑仕事中に、立ちくらみ
             を頻発。(その時の事を次のように記述していました。「4月19日(火) 最高血圧は、100を切り、午後には最高値 98 最
             低値 68となった。午前中 畠仕事をしましたが、立ったりしゃがんだりの多い作業であった為でしょうか、立ちくらみを頻発。」
             と。この後の透析日には、少しずつ除水量は、少なくしていましたが・・・。結局は、長期間かかって除水過多が続きました。

              人体は、1・2度程度の除水過多では、ファジーに対応し、何事も無いように過ごさせてくれますが、ファジーな対応の限界を超
             えてくると、低血圧状況ー>それに加えて頻脈と生命維持対応をしてくれるようです。
              透析患者の体をドライにしてはいけないようです。除水不足もいけませんが、除水過多もいけないようです。
              それ故、適切なDWの設定は、取り分け大切である事を今更ながら再確認致しました。

             患者に病院が決めたDWを維持させようとすれば、それを透析病院は、要求されるなら、本来は、患者個々にあったその日のDW設定
            をすべきデータなり、患者からの情報を把握して透析にあたらなければいけないのでは・・・。どちらかというと当院は、一方通行
            な感があるように思えますが・・・。私を除いてですが・・。
     
             透析中・後半に血圧低下を来たす透析患者さんは、患者サイドにも病院まかせというハンデがあり、一概に透析スタッフは責めれない
            かと。やはり病院と透析患者は、互いにウィン・ウインの良好な関係であるべきではないでしょうか。(多分に当該透析病院のDrの姿勢・
            資質やらが関わるのでしょう。透析スタッフは、Drの指示以外のことは、してはいけない関係にありましょうから。しかしであります、
            透析患者個々の把握が、Drなり、透析スタッフで、適度になされ、Dr・透析スタッフ間でそうした情報が共有されている場合は、問題
            ないのですが、ややもすると、Drは、回診時しか透析患者の情報を持ちえていない状況に遭遇しています。現場のスタッフによく聞かれ
            ていますから。透析スタッフにしても患者個々のデータ把握は、大丈夫でありましょうか・・・。当院のような現場では、Drは、常駐し
            ていません。院内には在籍されていますが・・・。となると、透析室では、透析スタッフのみ、スタッフのデータ把握・処理解析能力が、
            透析患者の生命予後に大きく関わる状況でしょうし、Drへの情報提供が、適切でなければ・・・。

             透析スタッフさんもDrと患者の狭間で、苦慮されている事は、想像に難くない。しかし、透析患者を病院任せにすることは、透析スタ
            ッフにすれば、かえってその責任は重大となるだろうと推察いたしますが・・。そこまで熟慮されている透析スタッフさんは何人おられ
            るのでありましょうか・・・。)

             一般的には、病院サイドとしては、透析患者が、病院まかせの方を好むもの。透析スタッフにしてみれば、その方が、天国のような環
            境と勘違いされているのでありましょう。( 私の個人的な感想であります。)       

             当院では、透析患者さんへの運動療法を推奨されているようです。一時的には、透析患者には、有効な方法でありましょうし、病院側
            にしても、収入微増となりましょうか。

             本来、永続性のある運動療法は、生活パターンの中に趣味等を生かした行為(畠仕事でもいいし、犬の散歩でもいいし、NHKの朝のラジ
            オ体操とか、何か体を動かすような事柄)で取り組む方向に持っていく事でありましょう。しかし、無理か。病院への収入増に結びつか
            ない事に透析スタッフは、精力を注ぎ込むような事はしないでしょうから・・・。患者自身が、率先して取り組む事柄ではありましょう。
             まあ、それも無理でしょうか?定年退職後の透析患者には。自営業で仕事をされている透析患者さんのみそれが、可能でありましょう。         

                     * 急激な血圧低下・極度の低血圧の透析患者さんに対処するには、10%Nacl液が使用されているようですが、「50%ブドウ糖
             は、浸透圧2788mosm/l、10%Naclは3418mosm/lの浸透圧を示します。そして体重50kgの患者さんに20ml注入した場合(細胞外液量
             を体重の約20%と仮定した場合)ECFを10lとすると血清浸透圧は5.5mosm/l上昇します。同様に10%Naclを約 10ml使用した場合は、
             3.42mosm/l上昇します。透析後半の使用はNaclであるとHD後口渇が残るのでブドウ糖が良いと考える施設もありますがはっきり
             していません。確かに代謝経路を考えるとDMでもなければ、ブドウ糖の方が安全?補足でした。」という工学技師さんの意見も
             あるようです。*
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