骨密度低下の原因
１．はじめに
透析をし始めてから、毎年１回 何らかの形で骨量・骨密度（体全体或いは手のひら）の検査を受けています。幸い年齢に相応した骨密度
であり、骨粗鬆症とは、診断されていませんでした。（平成２９年６月現在）
しかし、平成30年12月1３日（木）某病院による骨
密度測定（大腿骨Ｌ Ｎｅｃｋ）にて、要精検 骨粗鬆症の疑いとか。
数値等から、私には、立派な骨粗鬆症患者になったと思いました。測定部位によりこうも違うものかと。聞けば、骨粗鬆症の専門Drであれ
ば、間違いなく大腿骨の骨を調べるとか。
ＰＴＨ値の上昇とあいまって、体内での骨・ミネラル代謝異常が起こりかけている。既に透析に入る前から体内での骨・ミネラルの代謝のバ
ランスは、正常では無くなっていたのではなかろうか。
事 慢性腎臓病になっていますので、骨粗鬆症には、加齢による老化だけでない別の要因もあるのではなかろうかと思い調べてみる気になり
ました。
その根拠は、「慢性腎臓病（CKD）においても，早期から骨折リスクが上昇することが示されている。こうした生活習慣病の共通の基盤として
酸化ストレスの増大が示唆されており，骨においても，増大した酸化ストレスが骨質の劣化や骨吸収亢進による骨密度低下を惹起するものと
考えられている。」（ http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/15_1.pdf 2015年版よりの抜粋 ）という論文の抜粋からですが・・。
*
平成３１年３月以降、日本では発売されていない抗酸化抑制作用のあるＮＡＣ（N-アセチル-L-システイン）と呼ばれるグルタチオンの前駆
体のサプリメントを服用し、様子をみています。*
それ以外にも、骨密度に関わる論説は、以下の記述も参考になりましょうか。Dｒしか入れないサイトでの記述を某筋より入手しました。
「いたずらに活性型Vitamin
D製剤投与によるCa ×
リン積を上昇させたり、腎機能が低下し潜在的なCKD患者とも考えられる骨粗鬆症患者
においてはCa摂取量の増大やCa負荷を増大させることは無意味であることを通り越して、生体にとってマイナス効果を生む可能性もあることを
認識すべきである。高齢の骨粗鬆症患者にCa負荷を行うと生命予後を悪化させるという逆説的な報告もなされているのが現状である。」とか。
或いは、「Mgは自然界におけるCa拮抗薬とも称される。事実、副甲状腺を始め各種臓器に存在するCa感受性受容体（CaSR：Calcium
Sensing
Receptor）はCa以外にも同様の2価イオンであるMg2にも反応することができる。しかもCaのリン毒性の相乗効果とは異なり、リン毒性の軽減効
果が知られている。わが国における全透析患者のデータベースである一般社団法人日本透析医学会のデータベースから、高リン血症による生命
予後悪化が血中Mg濃度の高さに応じて抑制できるという大規模観察研究が報告され注目されている。
末期腎不全患者では腎機能低下とともにMgレベルは上昇していくという大矢らの報告から、高Mg血症を呈するのは生命予後リスク軽減のため
の防御的適応現象と考えても良いかもしれない。」と。
*
令和元年５月２０日（月）の血液検査では、私のＭｇ値は、基準値内の２．3mg/dLであるようです。この数値は、この程度のリン値では、防御的
機能は、働かないということなのだろうか。*
「生体において体内Ca総量は加齢に伴ってやや増加していくか・または普遍とされる。しかしながら骨など硬組織は明らかにCaの含有量は程度
に差はあるものの減少傾向が認められる。そうならば［体内Ca総量—骨などの硬組織Caの含有量］は増加（減少ｶ）していくはずである。（にもかか わらず体内Ca総量は、増加もしくは普遍であるとすれば、）この増加分のCaは、どこへ行くのだろうか？
硬組織やCaにはあまり縁が無い脂肪組織を除けば、筋肉や血管などの軟部組織にCaが移動するしか無いであろう。実際、骨のCa含量の減少
は血管石灰化の増量という研究結果が出ている。」と。
そして、「骨量の減少した骨粗鬆症患者におけるリスクは骨折と死と考えられる。骨粗鬆症の最大合併症である大腿骨近位部骨折例は生命予後
が極めて不良であることは、骨代謝の研究者ではよく知られている事実である。
しかし大腿骨近位部骨折例は骨折そのもので死に至るわけではない。感染症か腎機能悪化そして心血管病で生命が侵されていくのである。」と。
（ http://www3.gehealthcare.co.jp/ja-jp/products_and_service/imaging/bone_mineral_density/clinical/cv_wakayamashiritsu_01 からの抜粋とか）
まだ、研究段階の骨粗鬆症対策ではありますが、https://www.jichi.ac.jp/kenkyushien/strategic/file/large_20171120_02.pdf 内 「リンと腎不全
とピッグ」 自治医科大学・分子病態治療研究センター・抗加齢医学研究部 黒尾 誠氏の論考（2017年）は、今後の腎不全患者にとっては、朗報に
なりえましょうか。まだまだ人への治験は、先の事になりましょうが・・・・。
２．透析病院での骨密度について
転院前の病院が委託している（株）メデイック 愛知ラボの骨量検査（ＣＸＤ法）の結果であります。
*
ＣＸＤ法（ＭＤ法ともＤＩＰ法とも言われるようであります。）この検査法の特徴は、「手のX線写真をアルミニウムの基準物質（骨量ファントム）
と一緒に撮影し、骨と基準物質の濃淡をコンピューターに読み取らせ、骨量を割り出します。
この方法は、(1)骨折リスクの予知がある程度可能、(2)体幹部へのX線被爆がない、(3)X線撮影自体は短時間で済むので、多数例のスク
リーニングに適しているなどの利点があります。
しかしながら、この検査では、手の骨量から脊椎などの骨量をある程度推測できるものの、微量な骨量の増減を正確に測定することがで
きません。」（ http://a-supplement.net/kotusokutei.htm からの引用です。）と。
年月日 単位
H２１/４/22 H22/5/31 H23/6/13・・・ H２７/６/１０ Ｈ２８/６/８ H２９/６/５ Ｈ30/12/26
R1/8/31
骨塩定量 mmA1 ２．６７ 2.71 2.48
２．４１ ２．３４ ２．２９
２．２３
２．２６
皮質骨幅の指数
０．４９３
0.486 0.500
０．４３２ ０．４２６ ０．４２８
０．４１７ ０．４２６
ＧＳmax mmA1 ３．８９
3.87 3.48
３．４１ ３．２６ ３．２８
GSmin mmA1 ２．４３
2.48 2.31 １．８４ １．６８ １．５２
骨幅 mm ９．３３
9.33 9.39 ８．８０ ９．１６ ９．２２
骨髄質幅 mm ４．７３
4.79 4.70 ５．００ ５．２６
５．２７
骨長 mm ６６．２４
66.44
65.27 ６６．５９ ６７．２３
６３．４８
(CRﾌｨﾙﾑの為参考値）
若年成人平均値対比 ％
９６ 97 89 ８７ ８４
８２ ７５ ７６
同性同年齢平均値対比％ １００ 101
92
９３ ９０
８８ ７９ ８０
（転院後）
* 若年成人平均値対比 ％とは、「
WHO（世界保健機構）では、1994年に骨粗鬆症の基準を決めました。20〜40歳（若年成人）の骨の平均か
ら−2.5SD（標準偏差）以下になったものを骨粗鬆症として、骨折の危険ありとしたものです。
日本では、SDという単位が分かりにくいということで、1996年にパーセントを使った新しい診断基準をつくりました。
それは若いとき（20〜44歳）
の平均骨量の20％減少までは正常、20〜30％を骨量減少、30％以上の減少を骨粗鬆症と診断するというもの」です。
とすれば、Ｈ２９年では、正常値ですが、あと２％骨量が減少すれば、骨量減少の範疇に入りそう。ますます骨粗鬆症の範疇に近づいていると
いえましょうか。
単純計算で言えば、私の場合、８年２か月で、骨量は、１４％減少。１年間で約１．８％減少か。このまま推移すれば、骨粗鬆症範疇到達まで、
約７年弱で到達しそうであります。健常者でもこの位の進度で到達するのであろうか。やや早い速度と思うのは私のバイアスであろうか。
「慢性腎臓病（CKD）においても，早期から骨折リスクが上昇することが示されている。」更に「CKDでも大腿骨近位部骨折のリスクが上昇す
る。」（ Ensrud
KE, Lui LY, Taylor BC, et al. Renal function and risk of hip and vertebral
fractures in older women. Arch Intern Med 2007;
167:
133-9・・http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/15_1.pdf より引用）とか。
更に上記 PDFでは、「糖尿病とCKDは骨粗鬆症を引き起こし，骨折リスクを高める疾患と認知されている。」とも記述されている。決してバ
イアスでもなさそうです。
平成30年12月末 大腿骨検査にて、骨粗鬆症の疑いと判定されました。検査部位により、このように差異が出るのかと。
心配になり、骨吸収・骨形成マーカーの検査を依頼。骨代謝異常が起こっていると推測したからですが・・・。
その結果、平成３１年３月４日
骨型ALP(BAP) 13.1ug/L基準値(3.7〜20.9)・・骨形成マーカーでは、異常なし。平成３１年３月１８日
TRACP-5b(mU/dL)
278 (基準値 170〜590) ・・骨吸収マーカー 異常なし。という結果を得ました。
骨代謝そのものには、異常性は見当たらない。それでも、骨量は、減少傾向にあるように思えますが・・・。*
上記の結果では、何だか得心がえられず、骨粗鬆症認定医の専門病院にて精検をして貰おうと考えるようになりました。
(参考） Ｉ−ＰＴＨ値の推移
年月日 H21/4/20 5/25
6/22 7/25 9/28 H22/5/24H23/4/25 5/23
Ｉ−ＰＴＨ
210
76
156 129
63
101 147
108
活性化ＶＢ ｵｷｻﾛｰﾙ
〃 ﾛｶﾙﾄﾛｰﾙ 〃
ｵｷｻﾛｰﾙ 〃
〃
〃
〃使用量 週２回
週３（2.5μ）週 １ 〃 週３(2.5μ）週２（2.5μ）週３ 〃
転院前のＰＴＨ値
年月日H28/8/1 8/8
8/22 9/12 9/22 10/12 10/24 11/14 11/28 12/13 12/26
H29/1/11 1/23 2/13 2/27
3/13
i-PTH × ×
261 ×
× × ×
× ×
× ×
179
× ×
× ×
w-PTH 99.9 125.8 141.6 159.4 89.4
108.1 77.3 103.4 120.5 88.2
95.2 × 91.1
100.6 123.2 140.0
互換i-PTH
183.8
231.5
293.3 164.5 198.9 142.2 190.3
221.7 162.2 175.2
167.6 185.1
226.7
257.6
(w-PTH×1.84)
互換w-PTH
97.3
(I-PTH÷1.84) * Ｉ−ＰＴＨの私の適正範囲は、６０〜１８０ｐｇ/ｍL
W-PTHの適正範囲は、３２．６〜９７．８ｶ
ALP値 × × × × 309 × × ×
272 × × × 215
× × ×
レグパラ錠（２５ｍｇ）のみ < -|->レグパラ錠とロカルトロール錠併用
１０月末からは、１２．５ｍｇと２５ｍｇ併用から２５ｍｇ単独服用。
年・月・日H29/4/10
4/24 5/08 5/22 6/12 6/26 7/10 7/24
8/7 8/21 9/11 9/25 10/11 10/23 11/13 11/27
12/11
12/25
Ｗ−ＰＴＨ 116. 5 129.6 131.8
119.7 106.6 126.8 113.8 139.5 146.3 127.3
98.9 128.8 142.2 120.4 119.6 118.3
123.8
121.3
ALP 値 × ×
×
271
241
225
（補正）透析前
Ca値 9.6 9.4
9.3 9.4 9.3
9.3 9.0 9.2
9.7 9.2 9.8
9.0 9.4
9.3 9.0
9.2 9.6
9.4
透析前 P値
5.6 5.8
5.3 4.7 4.8
4.2 5.0 5.2
4.2 4.3 4.8
4.5 4.6
4.6 5.9
5.5 5.4
6.1
年・月・日H30/1/10 1/22 2/14 2/26 3.12
3/26 4/10 4/24 5/15
5/29
Ｗ−ＰＴＨ
136.2 139.2 129.3 115.6
133.4
71.4 106.5 113.7 109.8 117.3
転院後、レグパラ錠２５ｍｇ＋アルファーロール錠の併用は、
ＡＬＰ値
313
191 レセプトに抵触するという事でどちらか単独でという事になり
（補正）Ｃa値
9.5 9.1
9.5 9.8 8.9
9.1 9.0
9.4 9.6
9.4 ました。しかし、この方法ですれば、かなりＰＴＨは、安定していた。
Ｐ値
5.1 5.6
4.2 4.7 4.0
5.2 4.6
4.2 4.3
4.6 その後は、レグパラ錠 ２錠服用で、様子見。
*
3/26は、レグパラを朝食後に服用。
２．現医院（転院先）でのＩ−ＰＴＨの変動
年・月・日H30/6/4
7/2 8/6 9/3
10/3
11/5 12/3 平成29・30年は、Ca×P値は、55以下におさまっている。
I−ＰＴＨ
226 181
232 280 141
263
304 しかし、平成31年にCTによる血管の石灰化を調べると
互換w-PTH 122.8 98.4 126.1
152.2 76.2 142.9
165.2 大動脈の円周にきっかりと石灰化はしてはいませんが、部分的に
ＡＬＰ値 202 260
279 225 223
339
248 石灰化の兆候がみてとれた。検査依頼された腎臓内科の
（補正）Ｃa値
9.8 8.8
9.6 9.4
9.5 9.6
9.2 Drからは、しっかり透析をされていますから、透析13年目
Ｐ値
4.8 6.3
5.3 4.6 4.0
5.2
4.1 の方としては、少ない方だと。慰められました。
備考 併用 レ２錠レ１．５錠 *1 **2
*1
*3
更に、厚労省 平成２５年 年齢別簡易平均余命表によれば、私の平成２９年現在では、平均余命は、１５．０８歳かと。骨粗鬆症範疇まで、
あと７年とすれば、８年間は、へたをすると自力での歩行は覚束無い状態になりはしないだろうか。出来るだけ骨粗鬆症にならず、尚且つ血管
石灰化を蔓延させない為にも色々あがきたいと思うこの頃です。*
平均余命表は、http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/life13/dl/life13-02.pdf
を参考にしました。
１年２年ではその差ははっきりしないと思い、８年間の違いをみてみました。確かに骨密度は、低下傾向。只骨髄質幅のみ逆に上昇。
同性同年齢平均値対比では、２回目の転院直後は、１００％であり、本当に平均（中間層）であったようです。所が、８年余後では、中間層
から若干低下した状況になっております。一概には言えませんが、年齢相応の方よりやや悪い傾向ではなかろうか。
骨粗鬆症の範疇ではありませんが、かなり近づいているのでしょう。８年前と比べ、骨密度は、同性同年齢の方の低下傾向より若干早
いようにも取れそうです。骨密度の推移表をながめていると、大きな転機は、Ｈ23年6月前頃（私が６３歳の頃）にあったのではないかと推
測する。透析導入は、５８歳。
こうした予想は、的中しました。検査部位により、はっきりするようです。今後は、透析患者でも、骨粗鬆症対策を入れないと、いけないと
思いました。
骨粗鬆症を診断する際、若年成人平均値対比
％で、２０％低下程度でも骨折をした場合は、骨粗鬆症と診断される場合があるとか。
あくまで若年成人平均値対比
％は、骨粗鬆症診断の目安でありましょう。診断されるＤｒは、患者の骨折頻度やら骨折部位が決め手に
なるのでしょう。最近亡くなった母も、骨折を繰り返していた。座布団を折りたたんで座り、床に滑り落ちた時尾てい骨にひび、完治した後
家でこけて、大腿骨骨折。寝たきりになってしまいました。骨粗鬆症患者であったのでしょう。齢 ８５〜９０歳の頃の事でした。
加齢に伴うこうした急激な骨密度低下の原因は、何でしょうか。骨マーカーを調べただけでは、出てこないことなのでしょうか。
３．某病院による骨密度測定
（大腿骨Ｌ Ｎｅｃｋ） （腰椎・大腿骨）
平成30年12月1３日（木）
平成31年4月16日
ＢＭＤ ＢＭＣ
ＡＲＥＡ 腰椎
大腿骨
（骨密度） （骨塩量） （骨面積） ＢＭＤ ＢＭＤ
0.585g/cm2
3.260g
5.577cm2
1.376g/cm2 0.847/cm2
若年成人平均値対比
％
68％ 121％
81％
同性同年齢平均値対比％
82％
137％
98％
診断 要精検
診断
骨粗鬆症の疑いとか。 正常とか。
私からすれば、立派な骨粗鬆症 （骨粗鬆症認定医
範疇に入ったと感じました。 による検査結果）
良くなったと取ればいいのか
もともとこの程度であったのか。
大腿骨骨密度の対比%は、2年
前の数値に近いように思える。
４．骨密度低下の原因
第１に考えられる事は、加齢による老化現象でしょうか。
「体内では骨代謝（骨代謝回転）という骨の新陳代謝が起こっており、土台となる丈夫な骨を維持するために古くなった細胞を壊し（骨吸
収）、新しくつくられた細胞（骨形成）へと骨が生まれ変わります。
ですが、骨の必須成分となっているカルシウムが欠乏したり、加齢により骨を形成するためのホルモン（カルシトニン）が欠乏してくると、
新しい細胞の産生量よりも古い細胞を破壊する量のほうが多くなり、産生と破壊のバランスが保てなくなる。」という加齢による現象ｶ。
聞けば、骨吸収は、2〜４週で行われ、その壊された骨の形成には、長い期間が必要で、直ぐには修復しないかと。その繰り返しで新しい
骨へと再生されるサイクルとか。年齢が若いうちは、修復可能でありましょうが、加齢による老化が進めば、修復されないうちに骨吸収が起
これば、当然体内の骨は、減少していかざるを得ない筈。加齢により、徐々に徐々に骨密度は、低下しているのが、現状でしょう。
骨粗鬆症専門医Ｄｒは、加齢による骨密度低下は、人の避けられない宿命と受け入れてみえるのだろうか。こうした命題に立ち向かうＤｒは、
存在していないのだろうか。
*「
カルシトニンは破骨細胞に存在するカルシトニン受容体に作用して骨からのカルシウムの放出を抑制し、骨へのカルシウムとリン酸
の沈着を促進する。尿中へのカルシウムとリン酸の排泄を促進する作用も有する。また長期的には、新たな破骨細胞の形成を抑制して、
骨形成作用を相対的に増加させる。腎臓に対しては薬理的用量では腎臓のカルシウム排泄を増加させるが、生理的用量では腎臓のカ
ルシウム排泄を減少させる。生体内でカルシトニンと拮抗する作用を持つ物質は、上皮小体から分泌されるパラトルモン
(PTH)である。
カルシトニンはガストリン、コレシストキニン、ドーパミン、エストロゲンにより分泌が促進される。」
（ https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AB%E3%83%AB%E3%82%B7%E3%83%88%E3%83%8B%E3%83%B3 最終更新
2016年7月1日 (金)
09:08 より引用 ）*
私の場合は、老齢に加え、ＣＫＤ患者の為ＰＴＨ上昇が加わり、カルシトニンの骨形成が阻害されている可能性を推測する。骨代謝に
も何らかの影響がでていると言えるのではないかと。
平成３０年１２月８日（土）に某整形外科を受診。１０余年振りに整形外科でレントゲンを撮りますと、かっては脊椎下部の椎間板３ヶ所
が、潰れ変性していましたが、今回は、全ての椎間板が変性しており、腰を屈めると、最下部の脊椎と椎間板が僅かに離れるようで、そ
こに痛みが出るとか。腰を保護するダーメンコルセットを勧められた。更に、椎骨と軟骨が摩耗し、骨再生で、＜骨棘＞が大量に出来て
いる様子が、レントゲンにて散見出来た。
*「
骨粗鬆症認定医に令和元年5月21日（火）脊椎の＜骨棘＞の事を言いますと、出来ないより出来た方が良いという認識でした。
骨形成のマーカーをみて、すばらしい数値で、しっかり骨形成がされている。」とか。
「
P1NP
はおもに肝臓で代謝されるため、肝機能障害では高値を示す場合がありうるとか。」骨形成マーカー Ｐ１ＮPの基準値は、基
準値 IntactP1NP
17.1〜64.7μg/L。 totalP1NP
16.8〜70.1μｇ/Lとか。
今回の私の値は、totalP1NP
359.2μg/Lでありました。基準値を大幅に超えている点気がかりです。
Drからは、特に言われませんで
したが・・・・。同時に出されたＡＳＴ（ＧＯＴ） １０U/L
ALT(GPT) ６U/Lの数値から、特に肝臓に問題無しとＤｒは、考えておられたのでしょう。
それでも、若年成人平均値対比
％ は、低下傾向であり、加齢により、骨を再生させるスピードは、遅くなっている可能性を推測する。
高齢になれば、通常は、2年で体内の骨は、全て造り直されるようですが、5年程度は掛るとか。その間に、破骨細胞がＰＴＨやら体内ミネ
ラルの力を借りて、せっせと骨を壊しているのでしょう。
いくら骨形成の力があっても、おっつかない可能性が高いから、骨密度は、加齢と共に低下していくのでしょう。これが、人の宿命ととれ
ば、これ以上の対策は、無いのでしょう。骨粗鬆症専門医といえども、骨粗鬆症の患者で無ければ、対処をされない事を身をもって体験
しました。しかし、古希を過ぎた透析患者は、年齢的にも骨粗鬆症の疑いがありましょうから、ｶﾙｼﾄﾆﾝ製剤の投与で、骨吸収力を低下さ
せれば、抗加齢対策となりはしないだろうか。しかし、どの科のDrも対応して頂けない可能性が高いのでしょう。*
｛エストロゲン（女性ホルモン）が欠乏すると骨吸収が亢進（通常よりも高くなること）して、それを補う骨形成が追いつかなくなります。加齢
（エイジング）はこのエストロゲン欠乏と酸化ストレスの両方にかかわる要因であり、その結果、石灰化障害など骨強度の低下につながるさ
まざまな問題が 引き起こされます。｝（ https://medicalnote.jp/contents/151109-000019-AHKBAW
より引用。）と。閉経後の女性に、多
いようです。
* 酸化ストレスの弊害「ヒトの場合、酸化ストレスは様々な疾患を引き起こす。たとえば、アテローム動脈硬化症、パーキンソン病、狭心症、
心筋梗塞、アルツハイマー病、統合失調症、双極性障害、脆弱X症候群[1]、慢性疲労症候群などに酸化ストレスが関与している。」（
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%85%B8%E5%8C%96%E3%82%B9%E3%83%88%E3%83%AC%E3%82%B9 最終更新
2016年12月31日 (土) 08:16
より引用）とか。
酸化ストレスに関わる弊害の対処として、椎間板変性への対処法として、研究もされている。只一つ、椎間板変性を抑制する薬というかサプリメン
トではありますが、抗酸化抑制作用のあるＮＡＣ（N-アセチル-L-システイン）と呼ばれるグルタチオン
の前駆体が有用との研究報告があるようです。
詳しくは、http://kompas.hosp.keio.ac.jp/sp/contents/medical_info/science/201607.html を参
参考までに、抗酸化抑制作用のあるＮＡＣ（N-アセチル-L-システイン）と呼ばれるグルタチオンの前駆体のサプリメントは、存在していま
すが、日本ではまだ製造されてはいないようです。効能については、右記 ＵＲＬを参照 https://www.lf-research.com/nutrient/nac.html
あくまでも自己責任にて、対処されたい。
*
最近の研究では、骨細胞からのＦＧＦ２３（リン代謝調節ホルモン）は、「腎臓においてFGF23に結合する蛋白が検索され、膜蛋白である
Klotho
が結合することが明らかされた。Klothoは老化に関与すると考えられていた遺伝子。
従ってFGF23は、腎臓においてKlothoを介して細胞内へ情報を伝達しているものと考えられるに至った。また、FGF受容体には多くのサ
ブタイプが存在するが、FGF23は1型FGF受容体IIIcサブタイプ(FGFR1c)-Klotho複合体と結合することがわかった。」と。
（ 詳しくは、http://repository.dl.itc.u-tokyo.ac.jp/dspace/bitstream/2261/51488/1/h22_shimizu.pdf を参照されたい。現在は、消去され
たかのようです。）
更に、「ＦＧＦ−２３は、副甲状腺細胞増殖を介してホルモン分泌を促進する。つまり、二次性副甲状腺亢進症を悪化させる。この結果は、
今までの通説とは異なる事柄であります。」（この点は、以下のＰＤＦファイルを参照されたい。
http://www.wakayama-med.ac.jp/intro/press/201702/170201-2.pdf 平成29年発表原稿 ）
「FGF23
作用の過不足により低リン，および高リン血症性疾患が惹起される．これらの成績は，FGF-23がホルモンとして機能していること，
骨はホルモン産生臓器でもあることを示している．FGF-23
の測定は，現状では保険適用となっていない．しかしFGF-23
濃度の評価は，リン
代謝異常症の鑑別や経過観察，さらには慢性腎臓病患者の管理にも有用である可能性が示されている．今後FGF-23
測定の臨床的意義が
確立され，FGF-23
測定が臨床的に使用可能となることが期待される。」
（ http://www.jaclap.org/newspaper-publication/LabCP/LabCP26_02/11fukumoto.pdf ２００８ よりの引用 ）
既に、10余年前からＦＧＦ−２３の測定の臨床的意義が説かれていますが、今（２０１９年令和の時代）だに、保険適用になっていないようです。
ＦＧＦ-２３に関する初期的研究報告 https://www.wakayama-med.ac.jp/intro/press/201702/170201-1.pdf も参照されたい。
「ブロスマブは協和発酵キリンにより創製された線維芽細胞増殖因子23（FGF23）に対する完全ヒトモノクローナル抗体です。FGF23は、腎臓
におけるリン排泄と活性型ビタミンD産生を制御することで、血清リンおよび活性型ビタミンD濃度を低下させる液性因子です。ブロスマブはFG
F23の過剰産生に由来した疾患であるXLHおよび腫瘍性骨軟化症（TIO）を対象として開発が進められています。」
（ https://www.kyowa-kirin.co.jp/news_releases/2018/20180517_01.html 参照 ）
「2018年4月25日付で米国においてCrysvita（欧米製品名、一般名：ブロスマブ）の販売が開始され、X
染色体遺伝性低リン血症（XLH）患者
さんへの処方が可能になったことをお知らせします。」（https://www.kyowa-kirin.co.jp/news_releases/2018/20180507_01.html より引用）とか。
しかし、透析患者さんには、現在使用できないようです。
これらの報告からは、老化は、加齢による生理現象ではありましょうが、特定の体内分泌ホルモンの作用で、亢進する可能性をも指摘
できるのではなかろうか。老化の要因と腎臓機能低下乃至は喪失患者（腎不全患者・透析患者）の要因に、違いはありますが、異床同源
的な働きの結果ではなかろうかと。*
第２は、複雑な要因が関わって引き起こされる。
「骨はカルシウムなどの成分を原料に新たな骨を産生しますが、カルシウムだけでは骨はつくられず、カルシトニン、ビタミンD、副甲状腺
ホルモンなどが必要になります。
これ等が過剰に増加したり、減少したりすると、体内のカルシウム吸収率が低下し、体に吸収されても骨に運搬されにくくなったりする。
カルシウムの吸収率が低下する原因は、体内でビタミンDが産生されにくくなったり、腸管機能が低下することなどが考えられるという。」
（「」内の引用は、 http://osprzemi.jp/a01cause.html からであります。）
上記の記述は、健常者の加齢に伴う微妙な体内ホルモンのバランスの崩れを言っているように思える。透析患者の場合は、腎臓機能の
極端な低下という要因が加わり、更に体内ホルモンバランスを大きく崩しているのではなかろうか。・・・私の注
・ 骨粗鬆症 専門医Ｄｒの記述も併記しておきます。詳しくは、下記 ＵＲＬを参照下さい。
https://medicalnote.jp/contents/151109-000019-AHKBAW ２０１８更新からの抜粋
「骨の新陳代謝は、約２週間で破骨（はこつ）細胞により骨吸収が起こり、そこに骨芽（こつが）細胞が集まって骨を作るのですが、それ
には４ヶ月ほどかかります。すなわち、ひとつの骨ができるにはトータルで約５ヶ月が必要となります。そして若い方の場合は約２年です
べての骨が入れ替わり、お年寄りでは約５年で入れ替わります。したがって、お年寄りの場合でも５年も経てば古い骨は残っていないと
いうことになります。」と。
*
成長期では、破骨細胞の活動より骨芽細胞の活動が上回り、骨回転は、骨密度の上昇（骨量増大）傾向へと働いているのでしょう。
成長期を過ぎ、加齢と共に骨回転は、基本、体を支える骨格の総量を低下させる方向へと舵を切って行くようであります。正常に腎機
能が働いていれば、Ca、P値は、基準値内に保たれ、体内のミネラルバランスも保たれていくのでしょうが、加齢とともに人体の腎機能
も低下して、体内のミネラルバランスを保持出来なくなるようです。透析患者は、腎機能が破壊されていますから、高齢でなくても、既に
加齢と同様な症状が、早期に出現せざるを得ない病状を呈するのでしょう。*
・ 日本骨粗鬆症学会
日本骨代謝学会
骨粗鬆症財団より出されている「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン」２０１５年版を載せておきます。
http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/15_1.pdf です。参照されたい。
５．ＣＫＤ患者に於ける適切な骨密度ﾏｰｶｰと保険診療上の制約
「骨代謝マーカーのうち，腎機能低下により影響を受けず基準値の変化しないマーカーは，骨形成マーカーではBAP，P1NPが，骨吸収マー
カーではTRACP-5bが挙げられる。これら腎機能の影響を受けないマーカーでは，正常人の基準値を透析患者でも適用可能で，したがって，
年齢による腎機能低下を考慮する必要はなく，正常人の基準値そのままで骨代謝回転亢進，低下を判断することが可能である。」と。
（ http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/15_1.pdf 2015年 内 （２）ＣＫＤ項目よりの抜粋 ）
*TRACP-5bについては、 https://www.saturin.co.jp/biz/test/news/2013/test_news_25-38.pdf を参照されたい。
基準値 M ・・・・170
〜590 mU/dL F(YAM)・・・・120 〜420 mU/dL*
P1NPについては、http://www.labo.city.hiroshima.med.or.jp/wp-01/wp-content/uploads/2016/01/center201601-04.pdf を参照されたい。
「P1NP（I型プロコラーゲン-Ｎ-プロペプチド）は、骨芽細胞が産生するI型プロコラーゲンからI型コラーゲンが生成される過程で、Ｎ末端側
のプロペプチド部分が切断されて生じます。同じく骨形成マーカーにあたる
BAP（骨型アルカリフォスファターゼ）や
OC（オステオカルシン）
は骨芽細胞がある程度成熟した後に産生されるのに対し、P1NP
は骨芽細胞の分化段階から産生されるため、より早期の骨形成の指標
になると考えられています。
P1NP
は日内変動が小さく、食事の影響をほとんど受けず、検体安定性も良好で、凍結融解の影響もほとんどないとされています。ただ
し
P1NP はおもに肝臓で代謝されるため、肝機能障害では高値を示す場合があります。」（上記 PDFファイルより抜粋）と。
*
基準値 IntactP1NP
17.1〜64.7μg/L。 totalP1NP
16.8〜70.1μｇ/L。*
「CKDとくに5D患者においてはintact
P1NPの測定が推奨される。」とか。
・骨密度ﾏｰｶｰと保険診療上の制約
「骨吸収マーカーについては治療開始時と開始後6カ月以内に1回限り、治療効果評価のための測定が認められている。なお、骨吸収マーカー
のうちDPD、NTX、TRACP-5bの測定を併用して行うことは認められていない。」と。
（ http://www.eiken.co.jp/modern_media/backnumber/pdf/2016_09/002.pdf
からの抜粋 ）
*骨密度測定、骨形成マーカー、骨吸収マーカーはいずれも「骨粗鬆症疑い」の保険病名でＯＫです。
*
「抗RANKL抗体薬であるデノスマブ投与時の治療効果判定やモニタリングにも、骨代謝マーカーのsCTXやP1NPが有用であることが報告さ
れている。」（ http://www.eiken.co.jp/modern_media/backnumber/pdf/2016_09/002.pdf
より抜粋 モダンメディア
62巻9号2016［医学検査
のあゆみ}所収）
骨粗鬆症対策のための骨代謝マーカーの実践的な活用法について 2016年
（ http://www.eiken.co.jp/modern_media/backnumber/pdf/2016_09/002.pdf を一読されたい。）
拙稿 透析患者への血管石灰化の対応と骨粗鬆症薬の薬効機序 も参照されたい。
６．まとめ
体内での生命維持システムは、複雑であり、解明されていない事柄も多い。一つの臓器（例えば腎臓）の機能低下乃至は喪失した場合、
さまざまな形でその体内ホルモンバランスが崩れ、それを修復乃至回避する機構が働きカバーしようとしますが、適度なバランスが保たれ
れば、いいのですが、相互の微妙な拮抗状況下ではない為、過剰気味になったり、過小気味となり、体内でのホルモンバランスを大きく崩
しかねない。遺伝ではなく後発発症であり、まだまだ細部までの解明はされていないのが現状かと。
既に解明されている事柄を取り上げ、私が理解した事柄を記述しましたが、現場サイド（各地の透析専門病院）まで浸透するにはまだまだ
時間が掛かるのではなかろうか。
付記
1
ビタミンD及び２５（OH)D（肝臓で水酸化されたビタミンD）も骨密度を増加させる働きがあるようです。
「25-D
のVDR（ビタミンD受容体） 結合能は活性型Dの約1/500
で非常に低いものの，後述するように25-Dの血中濃度変化が骨代謝だけでな
く免疫や発がん，動脈硬化，高血圧，死亡など種々の生体変化に関与することが疫学研究を中心に報告されている。25-D
の作用発現機構につ
いては，ほぼ全身の組織に発現するVDR を介した作用と考えられる。しかし，25-D
自身が直接VDRと結合して作用を発現するのか，腎臓以外
の組織で発現するCYP27B1 による局所での1,25-D
産生を介して作用を発現するかについての結論は未だ得られていない。」
ビタミンD栄養に関する最近の知見 −ビタミンDの骨代謝調節作用およびそれ以外の生理機能と必要量ー 2014年 神戸薬科大学衛生化学
研究室 津川 尚子氏の論考より引用。
「ヒト前立腺由来培養細胞に25-ヒドロキシビタミンD3［25(OH)D3］を添加し，代謝，遺伝子発現，細胞増殖を調べたところ，CYP24A1遺伝子の転
写誘導や細胞増殖抑制が観察された．CYP24A1による代謝物が多数検出されたが，1α,25(OH)2D3 （従来の活性化ビタミンD・・私の注）はほと
んど生成しておらず，25(OH)D3自身がビタミンD受容体（VDR）に結合することにより作用したと考えられる．また，CYP27B1遺伝子ノックアウトマウ
スに25(OH)D3を投与したところ骨密度や体重の正常化がみられ，25(OH)D3の直接作用が強く示唆された．
これらの結果は1α,25(OH)2D3のみが活性型ビタミンD3であるという従来の考えを覆すものであり，今後，25(OH)D
3を骨粗鬆症やがんを予防す
るサプリメントとして利用することが期待される．」
詳しい論述は、https://seikagaku.jbsoc.or.jp/10.14952/SEIKAGAKU.2015.870438/data/ 富山県立大学工学部生物工学科 榊 利之氏「代謝
研究に基づくビタミンD作用メカニズムの再考」 2015年を参照されたい。（但し、動物とヒトとでは酵素反応は、若干違いがあるという事は研究者の
共通認識かと。・・私の注）
*
「今後，25(OH)D
3を骨粗鬆症やがんを予防するサプリメントとして利用することが期待される．」という論文に触発され、残念ながら、２５（OH)D
のサプリメントは、国内では発売されていない事を知り、急きょビタミンD３（ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ）を購入し、服用しています。
体内２５（OH)D数値の推移については、拙稿 活性型ビタミンＤの創出過程と２５（ＯＨ）Ｄの役割についての覚書
で述べています。*
付記２
ＣＫＤ患者の骨粗鬆症対策について
「骨粗鬆症に伴う骨からのリン放出が，リン負荷を介して副甲状腺機能亢進を引き起こす。またリンは血管傷害因子であるため，動脈硬化症や血管
の集積した臓器である腎の機能障害を引き起こす。実際，骨粗鬆症患者に骨吸収抑制薬を投与することで血管障害の抑制や心筋梗塞発症率の低
下がみられる。CKD患者での骨代謝異常は，腎性骨症に加えて骨粗鬆症の要素が加味される。デノスマブや副甲状腺ホルモン薬などの新規骨粗鬆
症治療薬の登場で，CKD患者でも骨粗鬆症治療薬の投与が可能となっているため，リンや副甲状腺機能の治療にとどまらず，CKD患者への骨粗鬆
症治療薬の投与が考慮されるべきである。」
そして、「CKD患者でのデノスマブ投与時のCa低下を防ぐためには，最低限の活性型ビタミンD3補充が必要と考えられる。」と。
（ http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/15_1.pdf 2015年版からの抜粋 ）
* 腎性骨症とは、「腎性骨異栄養症（ROD）は腎性骨症，透析骨症とも呼称され，当初は骨の病変に限定されていたが，最近になり全身症状や生命
予後に対する効果が重視されるようになり大きく概念が転換した．即ちRODは，慢性腎臓病に伴う血管石灰化に代表される軟部組織異所性石灰化
を含む骨ミネラル代謝異常（chronickidney
disease-mineral and bone disorder :
CKD-MBD）の一部分症で，全身性疾患としてとらえるべきであると
変わってきた。」（ https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/96/5/96_942/_pdf ２００７年 からの抜粋 ）と。*
付記 ３
骨粗鬆症対策の実際
詳しくは、http://www.tkn-hosp.gr.jp/pdf/1469667181419.pdf を一読されたい。 以下に抜粋文を記載します。
『骨粗鬆症の国際的な定義は、古くは骨量の減少でした。最近では骨の強さの低下、すなわち骨折の起こりやすさとされています。では、骨の強度の
危険因子とは何でしょうか？骨量減少イコール骨粗鬆症でないことは前述しましたが、骨量減少が危険因子のひとつであることは間違いありません。
しかしながら、骨の強度は骨量減少だけでは説明できないことが、最近、わかってきています。骨の強度の2番目の危険因子として注目されているの
が「骨代謝回転」です。骨代謝回転は、最近は血中あるいは尿中の骨代謝マーカーを測ることによって、簡単に測れるようになりました。』
『現在 保険適用されている骨代謝マーカーを示します。
骨形成マーカーは血中の骨型アルカリフォスファターゼ（BAP）と血中I型プロコラーゲンN-プロペプチド（P1NP）です。
骨吸収マーカーは殆どがコラーゲン関連分子の計測で、尿中のデオキシピリジノリン、I型コラーゲンの架橋のNおよびCテロペプチド（NTxとCTx：
これはそれぞれ血中と尿中に2つずつあります）。それから、破骨細胞のマーカーである血中酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（TRACP-5b）があります。』
私が聞いた骨粗鬆症認定医さんの話では、ＢＡＰより、Ｐ１ＮＰの方が、骨形成においては指標となり得るとか。腎臓内科医さんとは、認識が違うようです。
「CKDとくに5D患者においてはintact
P1NPの測定が推奨される。」とか。
最終脱稿 令和元（２０１９）年8月25日